【病例】危重甲型流感孕妇分娩早产儿一例学术资讯

来源：中华医学会围产医学分会

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本文引用格式：夏小荣，卢红梅，管亚飞，等. 危重甲型流感孕妇分娩早产儿一例[J].

中华围产医学杂志, 2020, 23(7):489-491.

DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20190805-00483

夏小荣1　卢红梅2　管亚飞1　缪晓林1　崔曙东1　潘晶晶1　陈筱青1

1南京医科大学第一附属医院儿科　210029；2 南京医科大学第一附属医院产科

210029

通信作者：陈筱青

Email：chenxq2002@foxmail.com

电话：025-68308045

患儿男，1 h，因“胎龄34周+1，生后呻吟、呼吸浅促1 h”入院。患儿母亲29岁，因“停经34周，发热8 d”于2019年2月27日12时入住南京医科大学第一附属医院产科重症监护病区。孕妇入院前8 d出现发热初期伴干咳，体温逐渐升高，最高达 40 ℃，咳嗽加重，伴胸闷、呼吸困难，不能平卧，由外院紧急转入本院进一步诊治。入院后孕妇呈现持续高热，呼吸困难进行性加重，在无创呼吸机辅助通气支持下不能维持脉搏血氧饱和度，改用有创机械通气辅助呼吸，但生命体征仍然不稳定。孕妇入院当日胸部X线片提示“白肺”，疑似流行性感冒（简称流感）及急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS），遂行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）、体外循环下血管成形术，静脉 - 静脉模式，右侧股静脉置管（引出管），右侧颈静脉置管（灌注管），期间胎心监测基线波动于 110~160 次 /min（平均 142 次 /min）。经全院多科联合会诊并与家属充分沟通，于 2 月 28 日 16：18 全身麻醉下剖宫产娩出一男婴（即本例患儿）。患儿出生体重 2 200 g，羊水清，量 500 ml，脐带、胎盘未见异常。该产妇入院次日甲型流感病毒 A 型抗体检测报告 IgM 阳性，确诊为甲型流感。ECMO 持续治疗至产后 11 d 撤离。产后 12 d 撤离机械通气。患者于产后 20 d 好转出院。出院诊断：重症肺炎，ARDS，急性左心衰竭，甲型流感病毒感染，孕 34 周+1剖宫产术后。
患儿出生时全身皮肤青紫，无自主呼吸，无哭声。立即于辐射台施行初步复苏：保暖、擦干、摆正体位于鼻吸位，清理呼吸道、触觉刺激诱发自主呼吸，30 s 评估患儿呼吸仍然微弱，给予气囊面罩加压给氧，持续经皮血氧饱和度监测，1 min Apgar评分7分（呼吸、肌张力和肤色各扣1分）。
继续予气囊面罩正压通气，氧浓度 40%，氧流量5 L/min，5 min Apgar 9分（肤色扣1分），听诊心率＞100 次/min，转入新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）进一步治疗。转运中持续低流量鼻导管给氧，经皮血氧饱和度90%~95%，心率130~140次/min。入 NICU 后查体：体温 36.7℃，脉搏140次/min，呼吸30次/min，经皮血氧饱和度 60%（脱氧）；早产儿貌，全身皮肤黏膜苍白，无明显瘀点瘀斑，无皮疹；呼吸弱，两肺散在湿啰音，心律齐，未及明显病理性杂音；腹平软，肠鸣音弱，四肢肌张力低，原始反射未引出。入院时生化检查：丙氨酸转氨酶 7.4 U/L，天冬氨酸转氨酶 24.1 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 240.6 U/L，总胆红素39.6 µmol/L，直接胆红素14.6 µmol/L，间接胆红素25.0 µmol/L，总蛋白 53.0 g/L，白蛋白35.0 g/L，球蛋白18.0 g/L，尿素4.9 mmol/L，肌酐98.5 µmol/L，钙 1.99 mmol/L，磷 1.66 mmol/L，肌酸激酶 MB同工酶26.1 U/L；凝血功能：凝血酶原时间 19.8 s，国际标准化比值 1.7，部分凝血活酶活化时间 71.9 s，纤维蛋白原 1.2 g/L，凝血酶时间 22.3 s，D- 二聚体 1.24 mg/L；呼吸道合胞病毒抗体、腺病毒抗体、流感病毒 A 型抗体、流感病毒 B型抗体、副流感病毒抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、嗜肺军团菌抗体，以及抗核抗体均阴性。胸部 X 射线片见两肺纹理增多模糊，两肺内未见明显阴影，心影形态正常，两侧肋膈角锐利。头颅 B 超提示双侧侧脑室内出血Ⅱ级。
患儿转入 NICU 后，给予暖箱保暖、心电监护。予帕拉米韦 [ 剂量 6 mg/（kg·d）] 抗流感病毒及静脉营养等支持治疗。患儿生后 1 h 出现抽搐，表现为双下肢交叉，上肢划船样表现，呼吸不规则、血氧饱和度下降，鉴于患儿母亲机械通气及 ECMO 期间使用丙泊酚及瑞芬太尼，考虑患儿为撤药综合征，予苯巴比妥首剂负荷剂量（20 mg/kg）止痉，12 h 后改为维持剂量（2.5 mg/kg，1 次 /12 h）治疗；咪达唑仑首剂（100 µg/kg）镇静，后予维持剂量 [0.5 µg/ （kg·h）]，并气管插管辅助呼吸，未再发生抽搐。患儿生后 1 d 停镇静止痉药物，2 d 撤机。生后 2 d 流感病毒检测阴性，体温稳定、呼吸平稳，排除流感感染，停用帕拉米韦。生后 1 d 脑电图检查未见异常；超声心动图提示动脉导管未闭，房间隔缺损。生后 5 d 脑脊液检查：透明、淡黄色液体，潘氏试验阴性，细胞计数2个/µl，脑脊液蛋白1.0 g/L，葡萄糖2.99 mmol/L，氯 121.5 mmol/L，腰椎穿刺实时外周末梢血糖 4.6 mmol/L；脑脊液培养阴性。血培养结果阴性。生后 12 d 新生儿神经行为评分 37 分。生后 2 周早产儿视网膜筛查：双眼底未见明显异常，双眼周边视网膜血管发育近成熟；生后 2 周全身运动质量评估：足月前全身运动阶段、单调性全身运动，建议早期干预；生后 2 周复查头颅 B 超，提示陈旧性颅内出血Ⅱ级；生后 2 周头颅 MRI 平扫未见明显异常；生后 15 d 自动听性脑干反应：双耳均通过。头围、身长及体重位于 Feton 生长曲线第 50 百分位。患儿一般情况好，监测血常规、生化、甲状腺功能等在正常范围，于生后 17 d 出院。出院诊断：新生儿肺炎，新生儿呼吸窘迫综合征，早产儿，低出生体重儿，新生儿惊厥（撤药综合征），新生儿贫血，新生儿高胆红素血症，房间隔缺损，动脉导管未闭。
患儿出院后，在本院门诊规律随访，生后4周（纠正胎龄38周+1）复查新生儿行为评分 39 分；生后4月（纠正胎龄52周）复查全身运动质量评估：不安运动阶段正常。生后4月复查头颅 MRI 未见明显异常。患儿生长发育及神经行为评估与相应纠正胎龄婴儿相符，住院期间血常规、血气及生长发育测量见表 1。

讨论　本例患儿的母亲为孕晚期孕妇，以发热 8 d 为首发表现入院。入院后予吸氧、心电监测、抗感染等治疗，但病情进展仍迅速，治疗从氧疗、无创通气、气管插管机械通气直至机械通气联合 ECMO 治疗。孕晚期代谢率增高，耗氧量明显增加，对缺氧的耐受性差。孕妇长时间缺氧，供给胎儿的血氧含量下降，当胎儿血氧浓度下降到一定水平时，胎儿心率变慢，有发生胎死宫内的危险[1]。鉴于所用的药物及放射线对胎儿造成的远期影响不明确，且患儿母亲氧合、循环不稳定，经全院多学科讨论决定，在 ECMO 支持下行剖宫产术终止妊娠。孕妇发生危重症甲型流感病毒感染，应尽早终止妊娠，国内外均有 ECMO 成功治疗危重甲型流感合并妊娠的报道[2-4]。该产妇分娩次日甲型流感病毒 A 型抗体检测报告 IgM 阳性，确诊为甲型流感。
流感病毒引起的急性呼吸道传染病，是影响公共健康的重大危险因素之一，每年均有不同程度的暴发、流行，不同地区和人群可引起的疾病状态轻重不一[5]。流感多表现为突发高热，体温可达 39~40℃，可有畏寒、寒战，伴头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲不振等全身症状。特殊人群，如孕妇、儿童及免疫缺陷人群等发生流感后症状不一，更易进展为危重症。研究表明，甲型流感儿童总病死率约 0.5%，大多数死亡病例肺部可见弥漫性肺泡损害、坏死性细支气管炎和肺出血[6-8]。在美国 2009 年的大流行中，早产的发生率从 7‰增加到 39‰，死产的发生率从6‰增加到27‰[9]。
本例患儿母亲确诊重症甲型流感，但患儿血清抗体未检测出流感病毒，没有直接证据显示流感病毒会通过子宫内垂直传播；也有研究表明，妊娠晚期孕妇感染甲型流感，新生儿均未被感染，新生儿未发现畸形，随访结局良好[10-12]。亦有研究表明，孕妇感染流感病毒，其子代的临床感染情况可能与自闭症、双向情感障碍和精神分裂症的发生有关，但这些研究尚未得到明确结论[13]。
目前主要采用神经氨酸酶抑制剂治疗流感。该类药物对甲型和乙型流感病毒均具有很好的抑制作用。但是，流感病毒变异速度快，长时间使用神经氨酸酶抑制剂容易使病毒产生耐药性，甚至扩大病毒突变范围[14]。帕拉米韦是继扎那米韦和奥司他韦之后研发的新型神经氨酸酶抑制剂，作用于流感病毒神经氨酸酶，阻止病毒颗粒在宿主细胞的复制及释放，进而有效预防重症流感[15]。帕拉米韦可用于新生儿及重症患者，建议剂量为6 mg/（kg·d）[5]。本例患儿使用帕拉米韦48 h，排除甲型流感病毒感染后停药。目前该患儿仍在密切随访中，生长发育以及神经行为发育在相应纠正胎龄的正常儿童范围。但母亲接受ECMO对子代远期预后的影响，尚需长期随访观察。

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来源：中华围产医学杂志

作者：夏小荣　卢红梅等

来源：nccspm 中华医学会围产医学分会

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