指南解读：食管癌切除术围术期护理指南学术资讯

来源：中卫护研院

摘要：

加速康复外科(ERAS)是指在择期手术病人中，联合运用多种优化手段，以达到提高治疗效果、减少术后并发症、加速病人康复、缩短住院时间、降低医疗费用、减轻社会及家庭负担的目的，并在近年来表现出惊人的活力。2018年10月，欧洲加速康复外科协会(ERAS Society)制订了《食管切除术围术期护理指南》。《食管切除术围术期护理指南》的发布使食管切除术后的ERAS相关治疗护理有据可循。

概述：

食管癌是世界范围内的常见恶性肿瘤之一，2016 年的数据显示，我国新发生的食管癌的发生率和死亡率分别居全部恶性肿瘤的第3位和第4位。外科手术治疗是目前治疗食管癌的最佳手段。

证据质量及推荐等级

证据质量和推荐等级专家委员会依据“the grading of recommendations

assessment，development and evaluation(GRADE)”评分系统进行评价。证据质量的评价是基于对文献质量的综合评估，根据研究的局限性、结果的一致性、证据的直接性和报告偏倚，将文献质量分为高、中、低3个等级。推荐等级分为强、中、弱3个等级。若建议预期获益明显大于预期的不良反应时，推荐等级为“强”；若建议预期获益和预期不良反应相差无几时，或证据质量较低时，推荐等级为“中”或“弱”。

证据质量及推荐等级

术前营养评估及治疗

建议：应对所有病人进行营养评估，以便在术前优化营养状况。证据质量：低；推荐等级：强。

欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)指出在病人初次确诊时应当判断病人是否存在下列情况：

①最近的6个月体重减轻>10％～15％；

②体质指数(BMI)<18．5 kg／m2；

③血清白蛋白< 30 g／L。接受食管切除术的病人营养不良的发生率较高，发生并发症的风险也较高。

术前营养干预

建议：对于营养高风险的病人，最好选择经胃肠道管饲营养。证据质量：低；推荐等级：强。营养风险评分低危的病人应该得到饮食建议，中等风险病人应补充蛋白质和能量，高危病人应考虑采用管饲方式进行肠内支持。3

新辅助治疗后的手术时机

建议：接受新辅助化疗后病人手术的最佳时间是化疗结束后3～6周。接受新辅助放化疗后病人的最佳手术时间是放疗结束后 6～10周。

证据质量：中；

推荐等级：中。

淋巴切除术

食管中下三分之一的T1b～T3／4的腺瘤，推荐二野淋巴结切除术，但应避免损伤喉返神经节。上三分之一的鳞状细胞癌，推荐三野淋巴结切除术，但应选择早期且一般情况良好的病人，并且在有经验的外科医生操作下进行。

证据质量：中；

推荐等级：强。

吻合口周围引流

建议：避免在颈部吻合术中使用吻合口周围引流(无效果)。证据质量：中；推荐等级：中。因受益的证据非常有限，目前尚不能推荐胸腔内吻合口周围引流。

胃肠减压

建议：推荐食管切除术后采用鼻胃管进行胃肠减压，但在临床上应考虑尽早(术后第2天)拔除。

证据质量：中；

推荐等级：强。

食管切除术后胸腔引流管理

建议：胸腔引流管的带管时间和数量应当尽可能地最小化。在没有引流出气体和乳糜物的情况下，可以将胸腔引流管拔除。1根中位胸腔引流管和两根胸腔引流管相比效果没有差别，但能造成更少的疼痛。被动引流和主动引流效果也没有区别。

证据等级：弱；

推荐等级：中。

常规使用肠道饲管

建议：食管切除术后的3～6 d应考虑早期肠内喂养，空肠造瘘、鼻空肠管或者鼻十二指肠管都是可以进行喂养的通道。

证据质量：中；

推荐等级：中。

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液体平衡建议①保持最佳的液体平衡应是术后考虑的重点，要避免体重增加超过2 kg／d的正平衡。证据质量：高；推荐等级：强。建议②目标导向的液体疗法可能有益于不适合进行常规ERAS方案的高风险病人。证据质量：中；推荐等级：弱。建议③补液时推荐平衡晶体液。证据质量：中；推荐等级：中。10
麻醉过程中单肺通气证据质量：避免高氧；允许轻度高碳酸血症(高)，低潮气量(VT)(4～5 mL／kgPBW)(中)，通气肺采用PEEP(5cmH2 O)(低)，非通气肺采用持续气道正压通气(CPAP)(5cmH：O) (低)；推荐等级：中。物局部麻醉，如胸硬膜外麻醉(TEA)或椎旁阻滞联合应用非阿片类药物。对乙酰氨基酚(扑热息痛)与非甾体抗炎药组合应用适合于食管切除术后的镇痛。阿片类药物最适合用于突发性疼痛。建议：①胸硬膜外麻醉应作为食管切除术后镇痛的一线方法。证据质量(外推法)：中；推荐等级：强。建议②脊椎旁阻滞是胸硬膜外麻醉的一种很好的替代选择。证据质量(外推法)：中；推荐等级：强。建议③食管切除术后应考虑常规使用乙酰氨基酚。证据质量(外推法)：中；推荐等级：强。建议④应根据手术的复杂性和难度、年龄和肾功能的不同，个性化使用非甾体抗炎药。证据质量(外推法)：中；推荐等级：强。
11

术后早期营养(口服或空肠造瘘)

建议：早期肠内营养的输注对食管癌手术病人是有益的。

证据质量：中；

推荐等级：强。

12
早期活动建议：术后应尽快采用标准化和结构化的方法进行早期活动，并制定每日目标。证据质量：中；推荐等级：强。核心内容基本包括：①标准化和结构化的方法；②在手术前实施预康复计划；③在可行的情况下，术后活动从手术当天开始；④每天增加活动以达到预定目标；⑤向病人提供书面材料(如图片)解释早期活动的目标和早期活动的重要性。早期活动是所有ERAS的主要组成部分。卧床休息会导致肌肉损失和虚弱，肺功能和组织氧合受损，胰岛素抵抗，血栓栓塞和呼吸系统并发症的风险增加。早期活动不仅有助于维持肌肉功能、预防与卧床休息相关的并发症，而且在术后恢复过程中发挥积极作用。13

戒烟、戒酒

建议：术前4周应停止吸烟，经常饮酒的病人应至少在术前4周戒酒，以减少术后并发症。

证据质量：中(外推法)；

推荐等级：强。

肠道准备(考虑结肠重建问题)

建议：机械性的肠道准备不能降低术后并发症的发生率，在食管切除术胃重建中不应常规使用。尽管缺乏证据，大多数外科医生仍然建议机械肠道准备用于结肠重建的病人。

证据质量：中(外推法)；

推荐等级：强。

15
术前禁食建议：应避免长时间禁食。直到食管切除术前2 h，应给予清亮液体，包括术前特定的高糖类饮料。对于有明显吞咽困难或其他阻塞症状的病人应慎用。建议①避免术前禁食。证据质量：高；推荐等级：强。建议②术前糖类饮料。证据质量：低(外推法)；推荐等级：中。16

血栓预防

建议：低分子肝素和机械预防措施可降低静脉血栓形成的风险。术前2～12 h开始使用，并持续到术后4周。硬膜外导管应在最近一次的低分子肝素给药12 h后放置。在硬膜外导管拔除后4h内避免使用低分子肝素。

证据级别：高；

推荐等级：强。

术后血糖控制

建议：降低胰岛素抵抗和治疗高血压与改善病人预后密切相关。建议采用多种方法来减少手术过程中的代谢压力，以降低胰岛素抵抗和高血糖。建议术前口服糖类，采用硬膜外麻醉，使用微创手术和早期肠内喂养。当血糖高于10 mmol／L时应当对病人血糖进行干预。

证据质量：中；

推荐等级：强。

18
尿管术后尿管快速拔除对预防术后尿路感染发生有积极作用。然而，对于开胸手术且有硬膜外置管的病人，在硬膜外置管被取下之前先取下导尿管会导致病人有尿管再置人的风险，尤其是男性。建议①48 h内拔除导尿管后尿潴留的发生率较高。早期拔除导尿管是值得尝试的，但是需要有严格的方案来评估病人是否可能会再置入尿管。证据质量：高；推荐等级：强。建议②如果引流时间超过4 d，使用耻骨上膀胱造瘘可以降低尿路感染率。证据质量：高；推荐等级：中。

(河南宏力医院心胸外科夏利娜)

参考文献

张曼.罗洋.代艺.2018年欧洲加速康复外科协会《食管切除术围术期护理指南》解读[J].护理研究.2019.4.33（7）：1093-1096

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来源：ZWINIM 中卫护研院

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