【糖尿病足临床进展】糖尿病患者下肢缺血的治疗

来源：中华医学会糖尿病学分会

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文章来源：中华糖尿病杂志, 2020,12(08) : 589-592

作者：顾洪斌

单位：战略支援部队特色医学中心

摘要

糖尿病慢性肢体威胁性缺血（chronic limb-threatening ischaemia，CLTI）是一个具有挑战性的临床问题，这些患者存在着糖尿病足溃疡（diabetic foot ulceration，DFU）和肢体丧失的高危风险。因为合并神经病变，这些患者即使存在着严重的足部缺血，通常很少表现出典型间歇性跛行或静息痛症状，首次就诊即表现为组织缺失［1］。DFU大多合并神经病变，即以神经性溃疡和神经缺血性溃疡为主，而单纯缺血性溃疡一般发生于非糖尿病患者。糖尿病CLTI与非糖尿病CLTI相比，DFU的风险更高、预后更差，治疗上更具挑战性。由于人类预期寿命的提高、人口的迅速老龄化以及糖尿病发病率迅猛增高，糖尿病性下肢缺血给全球医保系统和专业治疗人员带来的负担和压力越来越沉重。

国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）于1999年发布的第1版国际糖尿病足临床指南以来，已经进行过多次更新［2, 3］，新版指南中更加明确地指出：对于糖尿病患者的下肢缺血，肢体救助治疗机构应该具备专业设施与机制，通过最佳药物治疗、快速诊断、及时以血管腔内介入或开放外科手术等技术手段进行血管重建，结合专业化伤口管理，形成以多学科专业化团队为基础的整体治疗，以取得良好的治疗效果与保肢率。

“糖尿病下肢缺血的治疗”［4］是对IWGDF新版国际糖尿病足临床指南中有关腔内血管重建部分的详细补充，对腔内血管治疗的常规技术（如顺行真腔和内膜下开通）、复杂病变的高级技术（如逆行内膜下开通和足背-足底弓开通或者甚至深静脉动脉化）以及各种不同治疗方式的选择进行了全面综述。这些技术和内容，对于我国目前越来越普及的糖尿病下肢血管病变腔内介入治疗，能够起到规范与引领的作用。

一、诊断

由于糖尿病与周围动脉病变（peripheral arterial disease，PAD）具有高度相关性，对于没有足部组织缺损的糖尿病患者，即使不存在典型PAD症状和体征，仍然需要每年进行临床检查和足部动脉搏动的触诊。如果糖尿病患者一旦出现了足部组织缺损，则应立即进行足部血供评估和PAD筛查。也就是说，所有DFU患者必须紧急进行专业的PAD检查，因为依靠单纯的临床体检并不能可靠地排除PAD［5］。

无创血管检查，包括足部动脉多普勒波形、踝部动脉收缩压、踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）、足趾动脉收缩压以及趾肱指数（toe-brachial index，TBI）等，这些指标应该同时进行检查并进行综合评估，因为目前尚不能依靠某一指标或者明确阈值可靠地排除糖尿病患者的CLTI。自主神经病变和动脉中层钙化可能导致ABI假阴性。目前的共识是，在ABI为0.9~1.3、TBI≥0.7和足部动脉多普勒波形呈三相的情况下，存在PAD的可能性较小。

如果无创血管检查结果异常，则需要紧急进行血管超声多普勒扫描或横断面血管成像来评估病变的解剖分布以及动脉狭窄或闭塞的严重程度。如果无创血管检查结果在正常范围内，DFU在系统化专业伤口治疗的情况下仍然不能在6周内愈合，仍然应该考虑进行血管成像检查和血运重建治疗。如果DFU患者的踝部动脉压力<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），ABI<0.5，足趾压<30 mmHg或经皮氧分压<25 mmHg，则必须考虑紧急血运重建治疗。

在制定诊疗计划时，可以使用美国血管外科学会的伤口-缺血-足部感染分类系统（wound/ischaemia/foot infection classification system，WIFI）［6］来预测和评估DFU患者血运重建的益处和截肢的风险。WIFI分类评分比较客观，依据临床测量确定组织缺失程度；依据无创生理检查（ABI、踝动脉收缩压和经皮氧分压）确定缺血严重程度；依据IWGDF标准确定感染严重程度。WIFI系统还强调了大多数患者的肢体缺血没有明显的血流动力学阈值，目前的主要判断依据是足部动脉多普勒谱型形态是否为S形曲线。这些结论在糖尿病患者中已经得到了充分验证。

二、血管重建策略

血管腔内治疗和开放手术干预的伤口愈合和截肢率大体相似［7］。典型弥漫性膝下（below the knee，BTK）动脉病变的糖尿病CLTI患者，由于血管严重钙化，远端开放旁路手术在技术上具有一定挑战性，因此腔内血管重建已经成为一线治疗策略［8］，这与我们国内的情况类似。有学者报道，长期透析或低左心室射血分数的DFU患者，一期进行开放旁路手术在无截肢生存和免于大截肢方面结果良好，但伤口愈合时间没有统计学差异［9］。然而在实际临床实践中，这些严重合并症，加上远端缺乏合适的流出道目标血管，外科旁路手术常常难以实施。

血管重建的主要目标是通过至少1条直线型血流恢复足踝部的动脉搏动。与间接血运重建相比，缺血区域的直接血运重建，供血动脉直达组织缺损部位可能效果更好，尤其是对于侧支循环通常较差的糖尿病患者。

预测伤口能否愈合（>25%机会）的标准是皮肤灌注压力≥40 mmHg，足趾动脉压≥30 mmHg，经皮氧分压≥25 mmHg。血管重建后足趾动脉压至少应该>60 mmHg。IWGDF 2019最新指南建议应尽可能地提高足部的血流灌注［10］。

血管重建决定开通哪些膝下BTK动脉取决于术前血供基线情况、病变解剖分布和重建后血管通畅率。严重间歇性跛行或静息痛时，重建流入道动脉（即主-髂动脉和股总动脉）、通过股腘动脉连接至少1支膝下流出道动脉，血流即为充分。存在组织缺损时，血运重建的理想化目标是获得从主-髂动脉、股腘动脉、合适的BTK动脉实现溃疡区域的直接血流灌注。存在严重大面积组织缺损（WIFI 4期）时，则需要尽可能多地重建BTK动脉。如果腔内血管介入治疗未能成功，则应该考虑开放远端旁路手术。

腔内血管治疗的方案总结见图1。

注：CLTI：慢性肢体威胁性缺血

图1  糖尿病CLTI患者腔内血管治疗规则

三、腔内血管介入治疗的手术实施

入路首选同侧股总动脉（common femoral artery，CFA）的顺行入路，因距离膝下BTK病变部位的路径最短而便于治疗。CFA的位置固定、相对表浅，手术结束时也便于压迫止血。在CFA上下存在伴随病变、分叉高或者患者肥胖，可采用对侧逆行翻山入路。

血管腔内介入治疗成功的关键就是将导丝穿过病变，治疗慢性完全闭塞病变（chronic total occlusions，CTO）时，开通病变有时并非易事。顺行真腔开通病变通畅率较高，应为首选；次选顺行内膜下开通。后者技术成功的关键是在病变远端重返真腔。尝试在内膜下开通病变时应避免长段夹层形成，人为增加病变长度、破坏CTO病变并未累及的下游侧支循环。

开通血管病变的首选是0.018 in（1 in=2.54 cm）导丝，膝下BTK病变可选0.014 in导丝，这些导丝的可控性与通过性比较均衡。开通CTO病变时，可使用CTO专用导丝。开通病变时还需要使用支持导管或小外形尺寸（low-profile）球囊导管加以支撑，以提高导丝的推送性与抗折性。

四、腔内血管介入治疗的特殊技术

治疗糖尿病CLTI时，顺血流开通病变失败的情况并非少见，所以术者应该掌握逆血流开通病变技术。逆血流开通病变采用的双向内膜下动脉开通（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）是一种成熟的技术手段，可提高内膜下再通的成功率。使用该技术时需要建立CTO病变目标血管远端管腔的逆行入路。建立逆行入路时，小腿或足部血管穿刺成功后应采用无鞘技术（sheathless technique）。超声或透视引导下使用微穿针穿刺。远端逆穿时争取一次成功，后续的穿刺尝试可能会因为血管痉挛而变得更加困难。使用无鞘技术时，对比剂或药物可以通过支持导管给予。逆血流开通CTO病变成功率较高的原因有：距离BTK病变更短的路径可提高导丝的推送性与扭控性；角度使得导丝不太可能进入侧支血管；CTO病变的远端纤维帽通常较柔软，比较容易突破。在逆血流成功越过病变后，导丝对接进入顺行导管或入路血管鞘，困难时可经顺行路径使用鹅颈圈套器抓捕，再经血管鞘引出体外。最后沿导丝顺行置入器材治疗病变。

足背-足底环技术（pedal-plantar loop technique）是指胫前动脉与足背动脉顺行再通后行足底外侧动脉与胫后动脉远端的逆行再通，或胫后动脉与足底外侧动脉顺行再通后行足背动脉与胫前动脉远端的逆行再通。如前所述，对于前足广泛组织缺损（WIFI 4期）或足跟部等愈合困难区域的DFU，需要最大程度的血流改善，此时使用足背-足底环技术再通足背动脉、足底动脉及其交通十分有帮助。如果踝上血管经皮腔内血管成形术术后伤口愈合依然效果不佳，也应该考虑采用这项技术。在BTK病变顺血流通过失败、足部动脉闭塞难以直接进行足部动脉穿刺逆向开通时，可应用此技术通过足背足底动脉弓逆行进入胫前动脉或胫后动脉。当靶血管近端开口闭塞、长段夹层形成或血管穿孔时，此项技术也可作为补救的手术方案。

五、“沙漠足（desert foot）”的深静脉动脉化

在严重病变的极端末期，患者足部所有动脉均闭塞，至多仅有一些侧支血管显影，称之为“沙漠足”。因为没有合适的靶动脉，远端开放旁路手术或传统腔内血管介入均难以实施。此时，深静脉动脉化可能是截肢前可以选择的终极治疗手段。

经皮腔内行深静脉动脉化，需建立顺行动脉入路与逆行静脉入路，由胫后动脉近端与伴行胫后静脉中的一支进行覆膜支架连接，建立动静脉瘘，再使用多枚支架或瓣膜刀损毁胫后静脉直至足底静脉弓的所有静脉瓣，使动脉血沿天然静脉通道通畅地向足部。与浅静脉动脉化相比，深静脉动脉化不需要隐静脉至踝下深静脉弓的有效沟通，需要损毁的静脉瓣膜较少［11］。

采用深静脉动脉化治疗“沙漠足”，目前的经验和结果很不理想。相信随着外科技术的改进，通过精心挑选病例，它有可能成为一个可行的治疗手段。

六、治疗方式的比较

所有BTK病变应至少采用普通球囊血管成形术（plain old balloon angioplasty，POBA）治疗。有证据表明，延长球囊扩张时间可以获得更好的即时影像结果，减少动脉夹层和支架植入。

药物洗脱球囊（drug-eluting balloons，DEB）用于股腘动脉病变已经被证明可显著减少再狭窄、靶病变血运重建，提高初级通畅率。然而近来有研究显示，在股腘动脉使用紫杉醇包覆球囊和支架、在BTK病变使用DEB的临床结果模棱两可，同时目前在增加全因死亡风险方面还存在着一些争议［12］。

经皮腔内血管成形术后出现血流限制性夹层或血管破裂时应该进行支架置入。目前的研究结果显示，在股腘动脉使用药物洗脱支架和仿生金属裸支架、小腿动脉使用BTK药物洗脱支架效果较好；血管破裂、支架内再狭窄时，使用覆膜支架是恰当的选择。

对于中重度钙化病变，辅助使用动脉粥样硬化斑块切除装置可以通过斑块定向切除来提高管腔获得，改善血管的顺应性，可以获得更好的POBA结果。因此，联合使用动脉斑块定向切除与DEB在理论上具有优势，可确保有足够的抗再狭窄药物转运到钙化病灶，从而改善长期通畅率。但由于增加了额外费用、手术时间和辐射剂量，这种做法的实际获益仍然有待证实。

七、多学科专业化的快速介入与整体治疗［4］

作为多学科综合团队的一部分，治疗DFU的保肢医疗中心应该具备快速介入的能力和整体治疗的机制，运用腔内血管介入和开放外科手术技术，来快速诊断和治疗PAD。

1.快速介入：

保肢中心建立糖尿病患者下肢截肢管理快速评估（diabetic rapid evaluation for lower limb amputation management，DREAM）诊所，DFU患者和责任医生可以随时进入该诊所对DFU进行快速评估与治疗。

2.整体治疗：

DFU患者通常合并复杂的合并症，管理和治疗合并症非常重要。患者应该同时接受最佳药物治疗（即抗血栓、降脂、降压和血糖控制的药物），戒烟，改变生活方式，如低脂、低盐饮食和定期锻炼等。保肢中心建立外周动脉疾病整体治疗项目。通过该项目机制，血管外科医生和内科专家能够自动评估所有DFU患者，并适时召集足病师、整形外科医生、足踝外科医生和血管护理专家参与诊疗。

综上所述，参与管理糖尿病CLTI的血管外科专家应该熟练掌握远端BTK病变开通与成型的各种技术手段、设备和器材，尤其是顺行和逆行入路。多学科综合团队专业化整体治疗可以取得DFU患者十分优异的保肢率。

参考文献  略