【综述】2020年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准（微血管和糖尿病足部分）的更新与解读

来源：中华医学会糖尿病学分会

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文章来源：中华糖尿病杂志,2020,12 (09): 733-735

作者：李一卉 杨慧 余洋 王雷 姜东 孙金姗 董磊磊 王爱萍

单位：解放军东部战区空军医院

摘要

2019年底，美国糖尿病学会发布了2020年最新糖尿病诊疗标准，笔者节选糖尿病微血管病变及足病章节（第11章节），主要包括对慢性肾病以及糖尿病足病的推荐意见及理论依据的修订部分进行解读。该章节旨在为糖尿病微血管病变及足病的治疗提供临床实践建议，为临床诊疗提供依据。

糖尿病是一种复杂的慢性疾病，需要持续的医疗护理，糖尿病患者自我管理对预防急慢性并发症至关重要。糖尿病微血管病变是糖尿病慢性并发症发生的病理基础之一，对糖尿病的预后有决定性作用。糖尿病足是由于神经病变及不同程度血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织损伤，不仅会导致患者生活质量下降、死亡率增加，更是人群截肢的最主要原因之一。美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）2020版在糖尿病微血管病变及足病诊疗方面的建议［1］，主要在慢性肾脏疾病（chronic kidney diseases，CKD）及糖尿病足诊疗方面有所变动，糖尿病视网膜病变及神经病变推荐内容延续2019版。下面对修改部分进行详细解读。

一、CKD

CKD是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史超过3个月），主要的诊断标准包括指持续存在的尿蛋白，预估肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）降低或者其他肾脏损害的表现［2, 3］。据统计，20%~40%的糖尿病患者都患有CKD［2, 4, 5, 6］，通常发生在1型糖尿病患者发病10年后，但也可能出现在2型糖尿病患者病程中，最终可能会发展为需要透析或肾移植的终末期肾病［7］。因此，对糖尿病患者肾脏功能的保护及维持意义重大。2020年ADA对糖尿病慢性肾病的诊疗推荐共11条。首先，在慢性肾病筛查方面的推荐有所调整，推荐人群由2019年2型糖尿病合并高血压患者修改为5年以上病程1型糖尿病和所有2型糖尿病患者，修改后针对患者人群更加细化；同时新增了一条尿微量白蛋白肌酐比值（urinary microalbumin/creatinine，UAlb/Cr）>30 mg/g和（或）eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者，应每年监测两次以指导治疗（C级）的推荐内容；该推荐规范化监测患者尿肌酐及eGFR水平，有利于发现糖尿病慢性肾病患者病情变化并及时指导临床的治疗。

在治疗方面，对2型糖尿病和糖尿病肾病患者使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2）抑制剂或胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受体激动剂，2020年界定了临床应用标准，建议在eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1和UAlb/Cr>30 mg/g、特别是在UAlb/Cr>300 mg/g时使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，同时调整推荐等级为A级。新增C级推荐为心血管事件风险增加的CKD患者，使用GLP-1受体激动剂可降低尿蛋白、心血管事件风险或两者同时。在血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（angiotensin receptor blockers，ARB）类药物使用上，新增B级推荐，在无血容量减少的情况下，不要因血肌酐轻度增加（<30%）就中断使用。使用肾素血管紧张素系统抑制剂后引起的血肌酐轻度增加（<30%）不要与急性肾损伤混淆［8］；同时，在控制糖尿病患者血压的心血管风险（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure，ACCORD BP）中的分析表明［9, 10, 11］，血肌酐升高大于30%的患者，强化降压后其死亡率及肾病进展均为增加。因此，指南推荐在血容量未减少的情况下，血肌酐轻度增加（<30%）时无需中断ACEI和ARB类药物使用。同时建议，糖尿病患者如果血压和尿UAlb/Cr（<30 mg/g）及eGFR正常，不推荐ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防，2020年ADA修改推荐等级为A级。在患者转诊上，新增A级推荐，当评估eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1时，应该将患者转诊给肾脏科医师，进一步专科治疗；当肾病病因不明确、治疗困难和快速进展时，应该立即将患者转诊给有经验的内科医师，2020年ADA修改推荐等级为A级，及时专科治疗对患者预后有重要作用。

同时，相比于2019年仅根据eGFR进行分期，2020年根据eGFR和蛋白尿水平对CKD进行分期［12］，并对CKD的进展、就诊频率和转诊的风险进行评估。按照颜色从最好到最差（绿色、黄色、橙色、红色、暗红色）描述进展、发病率和死亡率；绿色若发生CDK，则每年检测一次；黄色需要注意，每年至少检测一次；橙色每年需要检查两次；红色需要每年检测三次；而暗红色则需要每年检查四次。

二、糖尿病足病

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是指由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致糖尿病患者下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏［13］。每年有大量患者因DFU截肢，给社会和家庭带来了沉重的经济负担［14, 15］。据估计，25%的糖尿病患者在一生中出现DFU，糖尿病患者80%的下肢截肢前出现DFU［16］。早期筛查并矫正糖尿病足病危险因素对避免及延缓糖尿病足的发生具有关键作用。这些因素包括：糖尿病足部溃疡下肢截肢史、跛行史、Charcot足、血管成形术或血管外科治疗、吸烟、肾脏透析病史，并评估目前神经病变症状（疼痛、烧灼、麻木感）和血管疾病（下肢疲劳、跛行）。其次是对高危糖尿病足患者检查的频率要高于没有危险因素的患者。其目的是尽早发现危险因素及病变程度，为患者提供恰当的预防糖尿病足的措施，阻止或延缓病情的进展。检查应包括皮肤视诊、足部畸形、神经评估（包括10 g尼龙丝和针刺或振动觉或踝反射），下肢和足部血管搏动情况评估。同前一版指南相比，2020年ADA强调对有感觉丧失、溃疡或截趾迹象的患者每次就诊时都应检查双脚，推荐等级由C级调整为B级。尽管没有足够的证据证明高频率的检查和预防措施能有效阻止糖尿病患者足病的发生，但检查频率的增加能够更加容易和及早发现足部溃疡及其危险因素，并及早给予治疗和预防，从而可以减少截肢率、死亡率，提高患者生活质量，减轻家庭和社会的负担。

据估计，在中高收入国家，高达50%的糖尿病和足部溃疡患者有潜在的外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）［17］，而低收入国家的神经性溃疡可能更为普遍。糖尿病患者直到出现（严重）足部溃疡，可能PAD仍然未被诊断，因为许多患者通常缺乏PAD典型的早期临床症状，例如跛行或静息痛。且由于存在周围神经病变、内层动脉钙化和周围水肿，诊断性检查可能不太可靠。然而，在尽可能早的阶段确定DFU患者的PAD非常重要，因为PAD的存在与溃疡不愈合、感染、肢体截肢风险增加和心血管疾病发病率、总死亡率的风险升高相关［18, 19, 20］。对患有DFU和PAD的患者进行以下至少一项临床检测，其中满足任何一项都会使治愈概率提高至少25%：皮肤灌注压≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；脚趾压力≥30 mmHg；或者经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）≥25 mmHg。由于踝压<50 mmHg、趾压<30 mmHg或TcPO2<25 mmHg患者的治愈率相对较低，截肢风险增加，这些患者应紧急进行影像学检查并考虑血运重建［21, 22］。另外，在一项观察性研究中，较短的血运重建时间（<8周）与较高的缺血性足溃疡愈合概率有关［23］。最近的一项回顾性研究表明，糖尿病患者从出现DFU到血运重建的延迟时间超过2周，其患肢丢失的风险显著增加［24］。这些研究表明，早期积极的血运重建可能显著改善预后。因此，2020年ADA在足病下肢血管评估的理论依据中，增加以下内容：（1）糖尿病足和下肢缺血患者还应该做如下检查：皮肤灌注压（≥40 mmHg）、趾压（≥30 mmHg）, 或经皮氧分压（TcPO2≥25 mmHg)；（2）定义了考虑紧急血管扫描和重建的指征，即DFU患者踝压<50 mmHg、趾压<30 mmHg或TcPO2<25 mmHg，较往年进一步明确了血管探查及重建标准。

综上，2020年ADA在微血管病变及足病部分，内容上较往年改动较少，在CKD和足病方面稍有改动，但总体而言，该指南对糖尿病临床诊疗依旧有着非常高的参考价值。临床医师在诊疗过程中，既要参考指南中的建议，同时也要在实践中丰富经验，去探索、去创新，共同攻克临床诊疗中的难点、盲点，为丰富新指南提供依据。

参考文献  略

来源：中华糖尿病杂志