如何科学认识及正确处理输尿管结石

来源：新叶社

尿石症是一种古老的疾病，为泌尿外科常见的疾病之一，因生活习惯、地理因素和种族差异的不同，发病率约为0.04%-0.40%，其中，输尿管结石约占上尿路结石的60%，常因腰部突发剧烈绞痛伴肉眼血尿就诊，其常见的结石类型可分为以下几种：草酸钙类、磷酸钙类、尿酸类、磷酸铵镁类、胱氨酸类。

一、输尿管的应用解剖

输尿管是位于腹膜后间隙的富于肌纤维的细长器官，左右各一，上接肾盂，下连膀胱，输尿管的长度与年龄、身高有一定关系，成人输尿管全长25-35厘米，左侧比右侧稍长约1cm，位于腹膜后，沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆。输尿管有三个生理性狭窄：一个在肾盂与输尿管移行处（输尿管起始处），直径约2mm；一个在输尿管跨越髂血管部处，直径约4mm；最后一个在输尿管膀胱连接部，直径约1-3mm。这些狭窄是结石、血块及坏死组织容易停留的部位（图1）。输尿管-膀胱连接处有一种特殊结构，即瓦耳代尔鞘，它能有效地防止膀胱内尿液返流到输尿管。

图1.输尿管的应用解剖

二、输尿管的生理功能

尿液经输尿管排入膀胱是通过输尿管的节律性自上而下蠕动实现的，输尿管蠕动的频率为2-10次/分钟，每次收缩时间为2-3秒，有时可长达7秒，每次松弛时间为1-3秒，蠕动间隔时间为7-9秒，蠕动速度约为每秒3cm。蠕动的压力可以克服输尿管壁内段的抗返流作用，使尿液不断地流入膀胱。当进行肾造瘘或逆行输尿管置管治疗时，由于尿液通过导管流出，肾盂及输尿管失去尿液的充盈扩张刺激，输尿管蠕动基本消失。

三、输尿管结石的病因及危险因素

输尿管结石的形成的机制目前尚未完全明了，公认的是多种因素共同促成的结果，其中，尿液中成石物质浓度过高所致的尿液过度饱和是结石形成中最为重要的的驱动力，其病因分为以下几类：

1.内在因素

（1）代谢异常：结石多由人体代谢产物构成，尿液内常见的结石成分包括钙、草酸、尿酸和胱氨酸等，任何生理代谢异常引起的这些成石物质在尿液中排泄过多而导致尿高度饱和，或其结晶抑制因子缺乏时，都能促进结石的形成及生长。

（2）局部因素：输尿管局部因素如尿路感染、尿路梗阻、尿路异物等系统局部因素亦可导致结石的形成及生长。

2.外在因素

（1）饮食：饮水不足是输尿管结石形成的重要原因之一，尿量越少，结石形成的几率越高；大量摄入蛋白质、含钙食物、钠等可引起相关代谢异常，而镁、维生素的摄入不足进一步促进结石的形成及生长。

（2）药物：药物主要通过两种方式引起结石：一是增加体内某些成石物质的排泄率，二是药物本身或其代谢产物直接在尿路中沉积。常见的易导致结石形成的药物有糖皮质激素、维生素C/D、磺胺类药物、头孢曲松钠。

（3）气候：夏季是结石的发病高峰期，主要是因为气温高、湿度大，人体通过排汗和呼吸丢失大量水分，导致尿液浓缩，成石物质浓度增高，进而导致结石的形成及生长。

四、输尿管结石的临床表现

1.腰部绞痛：肾绞痛是输尿管结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，因为疼痛剧烈，常被形容为“刀割样”，同时可以出现下腹部及大腿内侧疼痛、恶心呕吐、面色苍白等。病人坐卧不宁，非常痛苦。有些患者表现为腰部隐痛、胀痛。疼痛之后，有些患者可以发现随尿液排出的结石。

2.血尿：约80%患者可出现血尿，其中只有一部分能够通过肉眼发现，大部分只有通过尿常规检查才能发现。

3.肾积水：结石堵塞了输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损，双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。

4.发热：输尿管结石也可以诱发细菌感染，导致肾积脓、高热。因为结石阻碍了尿液的排出，细菌不能及时排出，严重时可导致败血症，危及生命。

五、输尿管结石的诊断

临床典型的肾绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可确诊。泌尿系统X片可以作为输尿管结石的初步检查方法，约10%的输尿管结石不显影。由于大部分输尿管被肠管和骨骼遮挡，B超一般只能探查到输尿管上段，所以B超不是诊断输尿管结石的优选方法。确诊输尿管结石需要依靠平扫CT及静脉尿路造影（IVU），CT的诊断率可达95%以上，而IVU又可同时了解肾功能损害程度。

六、输尿管结石的治疗

因输尿管结石对肾功能影响较大，且常伴随剧烈肾绞痛，顾需积极处理，其治疗方式如下：

1.体外冲击波碎石(ESWL)：是首选的外科治疗方式，但因输尿管结石往往被管壁包裹，周围缺少一个有利于冲击波充分发挥作用的水环境，常比肾结石难以粉碎。

2.输尿管镜取石术(URS,图2)：为中段及下段输尿管结石的首选治疗方法，其基本操作是将输尿管镜经尿道或膀胱插入患侧输尿管，对于小结石可在直视下用抓钳或者套石网取出，大结石需经体内碎石器将其粉碎后取出。

3.输尿管切开取石术：包括开放手术或经腹腔镜取石，只适用于ESWL和输尿管镜治疗失败、结石合并远端输尿管梗阻(狭窄、瓣膜和息肉等)的患者。

图2.输尿管镜取石术（左：输尿管软镜；右：输尿管硬镜）