【解读】《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019 版）》外科治疗解读

来源：中华医学会胸心分会

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王瑞，姚烽，陈春基，方文涛

上海市胸科医院 上海交通大学附属胸科医院 胸外科（上海 200030）

通信作者：方文涛，Email：vwtfang@hotmail.com

关键词：中华医学会；指南；肺癌；外科治疗

引用本文：王瑞，姚烽，陈春基，方文涛. 《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019 版）》外科治疗解读. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(11): 1267-1270. doi: 10.7507/1007-4848.202009027

摘  要

随着胸部螺旋 CT 体检筛查的日益普及，我国肺癌的检出率不断增长。《中华医学会肺癌临床诊疗指南》结合我国肺癌的特点以及国内外肺癌研究的进展，每年做一次更新。这对规范及提高胸外科医生的临床诊治工作有极大的指导意义。指南中有关肺癌外科诊治的内容主要包括：（1）Ⅰ～Ⅱ 期非小细胞肺癌的外科治疗；（2）可切除的 Ⅲ 期非小细胞肺癌的外科治疗模式；（3）多原发肺癌的外科治疗；（4）局部可切除的小细胞肺癌的外科治疗。本文基于《中华医学会肺癌临床诊疗指南（ 2019 版）》，对肺癌外科治疗相关的热点问题进行解读。

正  文

近年来，随着胸部螺旋 CT 体检筛查的日益普及，肺癌的检出率呈现明显上升趋势。与此同时，国内外针对肺癌的治疗策略在不断更新，肺癌的病理分子特征、诊治手段的可及性以及治疗效果在不同国家以及人种之间有着显著差异。鉴于此，制定符合中国国情和中国患者特点的指南十分关键，这同时也对规范和提高我国各级临床医生的肺癌诊治水平有着极大的指导性。

《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019 版）》[1]（简称 2019 版指南）是由中华医学会杂志社、中华医学会肿瘤学分会、中华肺癌学院牵头组织多学科专家完成，是对《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018 版）》[2]（简称 2018 版指南）的更新。2019 版指南整合了 1 年来国内外关于肺癌病理分子和治疗手段等方面的进展，并整合学术界对 2018 版指南反馈意见，旨在为我国肺癌患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。为帮助胸外科临床医生更好地了解最新指南内容，本文针对指南中有关肺癌外科治疗部分进行解读，内容包括：（1）Ⅰ～Ⅱ 期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的外科治疗；（2）可切除的 Ⅲ 期 NSCLC 的外科治疗模式；（3）多原发肺癌的外科治疗；（4）局部可切除的小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）的外科治疗。

1   Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 的外科治疗

随着体检中胸部螺旋 CT 的普及，越来越多的肺小结节被检出，这改变了肺癌的疾病谱。根据美国胸部螺旋 CT 肺癌筛查研究[3]显示，通过 CT 筛查出 Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 的比例高达 62%。来自于美国 SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results）数据库的研究[4-5]显示 Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 占 19%。CT 筛查提高了早期肺癌的检出率，显著降低了肺癌相关死亡率。外科手术根治性切除是 Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 的首选治疗手段。若患者无法耐受根治性手术，应由包括胸外科医生在内的多学科团队进行综合评估最佳局部治疗模式，如立体定向放疗、冷冻或射频消融等。

1.1   手术方式

2019 版指南强调根治性切除病灶，这是保证手术治疗效果、准确病理分期、给患者带来长期生存获益的关键。鉴于肺叶切除的 T1 期 NSCLC 患者生存率显著优于亚肺叶切除，解剖性肺叶切除是 Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 优先推荐的标准手术方式[6-7]。对于部分中央型肺癌，在保证足够切缘的前提下，也推荐优先行根治性袖式肺叶切除[8-9]。

近年来，亚肺叶切除越来越多地用于早期肺癌的手术治疗，包括肺段切除和楔形切除，但其最佳适用人群仍处于探索当中。鉴于亚肺叶切除患者复发率及生存均差于肺叶切除，因而亚肺叶切除被推荐应用于高选择患者人群：心肺功能无法耐受标准肺叶切除的患者；肺结节的磨玻璃成分比例>50%；惰性肿瘤（病灶的倍增时间>400 d）；浸润前病灶（原位腺癌或微浸润腺癌）。肿瘤细胞可通过肺泡和毛细支气管播散到邻近肺组织，若病灶距离切缘过近，会增加患者术后复发转移风险。2019 版指南推荐肿瘤距离手术切缘≥2 cm 或者>病灶直径。如果可以选择的话，尽可能选择肺段切除，降低患者的复发转移风险。对于接受亚肺叶切除的患者，在心肺等功能允许的前提下，建议对患者进行肺门及纵隔淋巴结采样，以便准确分期，方便指导术后辅助治疗。

1.2   手术路径选择

根据手术切口可分为传统的开胸手术、保留肌肉的微创开胸术和以胸腔镜/机器人系统辅助的微创手术。鉴于以胸腔镜为代表的微创手术在围手术期并发症及术后恢复方面较开放手术具有一定的优势，且术后长期生存方面和开胸手术相似[10-11]，因而指南推荐在不牺牲肿瘤学原则、满足根治性切除的前提下优先推荐微创手术。另外，考虑到我国各个地区医疗技术水平发展的不均衡性，建议外科医生可以根据自己的习惯和手术熟练程度选择具体的手术方式。

1.3   手术切除标准

完整切除病灶是保证早期肺癌患者治疗效果和提高生存率的前提。肺叶/肺段切除联合淋巴结清扫/采样需要达到完整切除胸腔内病灶的目的。完整切除是指包括支气管、动静脉切缘及病灶附近组织无任何肿瘤残留，包括镜下及肉眼，并且系统性清扫纵隔内各组淋巴结。若行淋巴结采样术，最上纵隔淋巴结需为阴性。不完整切除指胸腔内存在残留肿瘤，包括手术切缘阳性、残留转移的淋巴结、胸膜腔和心包转移。另外，2019 版指南将镜下切缘阴性以及虽行纵隔淋巴结清扫，但未达到清扫标准或最上纵隔淋巴结阳性定义为不完整切除（Rx）。

1.4   淋巴结清扫标准

规范的淋巴结采样或清扫一方面能保证手术根治性的切除，另一方面也是准确分期，为 NSCLC 患者提供术后合理辅助治疗的依据，改善患者生存。纵隔淋巴结采样或清扫范围是根据肺部淋巴引流规律制定的。左肺对应的纵隔淋巴结引流范围主要包括第 4、5、6、7、8、9 组，右肺为第 2、4、7、8、9 组。肺门及肺内的淋巴结包括第 10、11、12、13、14 组。2019 版指南推荐强调应完整切除或系统性采样纵隔内至少 3 组淋巴结。而且纵隔和肺内淋巴结清扫或采样数量至少达到 12 个以上。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）或纵隔镜在发现纵隔淋巴结转移方面具有较高的准确度。若术前 PET-CT、EBUS-TBNA 或纵隔镜检查未发现淋巴结阳性，淋巴结清扫则不能提高患者的生存率。但患者术前未行 PET-CT、EBUS-TBNA 或纵隔镜检查进行纵隔淋巴结分期，2019 版指南建议行系统性淋巴结清扫。影像学上肺结节表现为磨玻璃成分为主，且术中冰冻病理为贴壁生长为主的浸润型肺腺癌，患者纵隔淋巴结转移的可能极低，可选择性纵隔淋巴结采样（左侧第 4、5 和 7 组，右侧第 2、4 和 7 组）。

1.5   术后辅助治疗

Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 患者术后根据病理分期、病理亚型及高危因素，选择是否接受辅助治疗。对于 Ⅱ 期 NSCLC 患者，以铂类为基础的辅助化疗是 2019 版指南推荐方案。对于接受根治性切除的 ⅠA 期 NSCLC 患者，术后辅助化疗无生存获益，2019 版指南建议术后定期随访即可。ⅠB 期 NSCLC 患者是否接受术后辅助化疗目前存在一定争议，经多学科评估辅助治疗风险及获益的患者人群，包括分化程度低、肿瘤较大（>4 cm）、胸膜侵犯等，指南建议选择术后辅助化疗。

肺腺癌组织形态上可分为腺泡、贴壁、乳头、微乳头、实体及黏液腺癌等病理亚型[12]。贴壁亚型为主患者预后最佳，Ⅰ 期患者术后 5 年无复发生存率超过 90%。微乳头和实体亚型腺癌属于复发高危因素，即使 Ⅰ 期患者，术后 5 年无复发生存仅 40%～50%[12-13]。鉴于以实体型或微乳头为主的 ⅠB 期肺腺癌患者复发转移风险较大，2019 版指南也建议应考虑进行辅助化疗。

1.6   切缘阳性 Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 的后续治疗

Ⅰ～ⅡA 期的 NSCLC，无论镜下（R1 切除）或肉眼（R2 切除）肿瘤残留，如果患者情况允许，2019 版指南均建议再次手术达到根治目的；若无法再次手术，也可以选择放疗。再次手术联合术后辅助化疗是 ⅡB 期 NSCLC 镜下肿瘤残留的推荐治疗手段，可以选择同步或序贯放化疗。若肉眼下可见肿瘤残留，ⅡB 期 NSCLC 患者可选择再次手术，术后进行辅助化疗或者同步放化疗。

2   可切除 Ⅲ 期 NSCLC 患者的外科治疗

Ⅲ 期 NSCLC 的异质性很高，国际抗癌联盟（UICC）第 8 版肺癌 TNM 分期将 Ⅲ 期 NSCLC 分为 ⅢA、ⅢB、ⅢC 期。指南推荐手术为主的多学科治疗只限于可切除的 ⅢA 期和少部分 ⅢB 期的 NSCLC。可切除的 Ⅲ 期 NSCLC 属于局部晚期疾病，病灶局部侵犯或淋巴结转移，但还未扩散至全身。2019 版指南推荐的治疗模式是根治性手术切除后联合辅助治疗的综合治疗体系。手术的基本原则是在完整切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织。这里主要解读可切除类 Ⅲ 期 NSCLC。

指南推荐可切除类 Ⅲ 期 NSCLC 主要指 T3N1、T4N0～1、部分 T1～2N2 和部分 ⅢB 期（T3N2，其中 N2 为单一淋巴结转移且直径<3 cm）。对这部分患者，应着重评估临床分期（可切除性评估）、手术耐受性及手术时机和方式。

2.1   临床分期

术前临床分期是制定可切除类 Ⅲ 期 NSCLC 治疗方案的基础，系统全身检查及详细评价淋巴结是否有转移是指南重点强调的部分。胸部高分辨增强 CT 和 PET-CT（推荐有条件的患者）是评价纵隔及远处淋巴结是否存在转移的检查手段。鉴于我国各个地区经济发展水平不同，PET-CT 仅推荐用于有条件（患者个人经济条件及当地医疗水平）的患者。增强 CT 和 PET-CT 发现的任何可疑阳性淋巴结，均建议 EBUS-TBNA 或纵隔镜活检确认是否有转移，以便明确病理分期。另外，脑转移也是术前准确分期的重点之一，目前优先推荐脑部增强磁共振成像（MRI）检查。若无条件进行 MRI 检查，脑部增强 CT 可作为替代检查。

2.2   手术耐受性评估

Ⅲ 期 NSCLC 患者肿瘤侵犯范围广，部分患者需要进行全肺切除或袖式肺叶切除。另外，有淋巴结转移的患者淋巴结肿大，侵犯周围组织，手术创伤大，患者术后并发症多。因此，术前应进行全身系统性检查，包括心肺功能评估、既往其它器官合并症（近 6 个月内有无心脑血管事件、心力衰竭等情况）。高龄患者普遍存在器官功能的衰退，目前报道的高龄肺癌患者手术数据不多，高龄患者手术应谨慎施行。

2.3   手术时机和方式

患者经过全身系统性检查排除远处转移，全身器官功能能耐受手术，外科医师可决定进行手术。推荐进行标准的肺癌根治术，包括彻底的纵隔淋巴结清扫。另外，2019 版指南强调整块切除淋巴结。

3   同期多原发肺癌的外科治疗

随着胸部螺旋 CT 分辨率的提高，同期多原发肺癌的检出率也越来越高。体检筛查发现的肺结节中约 20% 肺内存在多发病灶。2019 版指南对同期多原发肺癌从诊断、分期及治疗方面分别做出了相应的阐述。同期多原发肺癌诊断方面为排除转移瘤可能强调多发的病灶病理组织类型不同，或者多发病灶为原位癌。如果病理类型一致，肿瘤位于不同的肺叶上也可定义为多原发肺癌。另外纵隔淋巴结不能有转移。考虑多原发肺癌每一处病灶的独立性，建议针对每个病灶进行单独的 TNM 分期。

外科手术是同期多原发肺癌的首选治疗手段。外科手术要兼顾切除病灶和保留患者肺功能。在不影响患者生存的前提下，尽可能地进行亚肺叶切除，从而保留患者肺功能。若患者心肺功能较差，无法全部切除所有病灶，且病灶影像学上表现为纯磨玻璃结节，建议 6～12 个月随访 1 次，若无变化，每 2 年随访 1 次。

4   SCLC 的外科治疗

经过全身系统性的分期检查明确为 T1～2N0 局限期 SCLC 患者，2019 版指南推荐手术联合术后系统性全身治疗。肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术是推荐的手术方式。术后辅助治疗包括化疗（依托泊苷＋顺铂/卡铂）和放疗。术后淋巴结（N1/N2）转移者，除了行辅助化疗外，还应该行胸部放疗和预防性全脑放疗。

5   总结与展望

《中华医学会肺癌临床诊疗指南》结合了我国肺癌的特点和国内外肺癌研究的进展。对于 Ⅰ～Ⅲ 期可切除的 NSCLC 外科处理策略，2019 版指南相较于 2018 版指南没有明显更新[1-2]。本指南未来还将每年进行发布，意向性亚肺叶切除是否可以作为更多早期肺癌选择的手术方式、新辅助靶向或免疫治疗是否可以成为更为有效的 Ⅲ 期 NSCLC 的治疗手段、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂是否可以作为可切除 Ⅲ 期 NSCLC 术后辅助治疗的选择[14-15]、多原发肺癌的射频消融治疗是否可以作为外科治疗的补充手段，我们期待这些胸外科医生关注的问题会在未来的诊疗指南中得以回答，并希望越来越多的胸外科医生能从本指南中受益，从而造福更多肺癌患者。

利益冲突：无。

作者贡献：王瑞、陈春基负责论文撰写和论文设计；姚烽负责论文内容调整、语言修改及润色；方文涛负责论文总体设想和设计。

参考文献略。

作者简介

通信作者：方文涛

方文涛：上海市胸科医院胸外科主任、纵隔外科主任、上海市交通大学食管专病诊治中心主任、交通大学医学院博士导师。

学术任职：中华胸心外科学会肺癌专家组常务委员、中国抗癌协会食管癌专业委员会常务委员、中国医师协会胸外科分会常务委员及食管外科专家委员会副主任委员、中国临床肿瘤协会纵隔肿瘤专家委员会主任委员、中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常务委员、中国抗癌协会肿瘤分期委员会委员、上海市抗癌协会胸部肿瘤分会副主任委员；同时担任国际肺癌研究会（IASLC）会员和胸部肿瘤分期委员会（SPFC）委员及世界肺癌大会（WCLC）学术委员会委员、国际胸腺瘤研究会（ITMIG）执行委员会委员、国际食管疾病协会（ISDE）会员、欧洲胸外科协会（ESTS）会员及学术委员会委员、北美胸外科医师协会（STS）会员、亚洲胸外科俱乐部（ATSC）常务委员、亚洲胸腔镜教育委员会（ATEP）执行委员会委员。担任《Mediastinum》杂志主编、《Shanghai Chest》执行主编、《Journal of Thoracic Diseases》副主编和《Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》、《Annals of Thoracic Surgery》、《Chinese Medical Journal》、《Gastrointestinal Research》等SCI期刊编委、《中华外科杂志》、《中华胸心血管外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《中国肺癌杂志》等核心期刊编委。

来源：中国胸心血管外科临床杂志

作者：王瑞等