胆道蛔虫症

胆道蛔虫症是指原来寄生在空回肠的蛔虫经十二指肠钻入胆道，引起胆道口Oddis括约肌痉挛而发生腹部阵发性绞痛，称为胆道蛔虫症。胆道蛔虫症是临床比较常见的急腹症，多见于儿童和青少年，尤以七岁以上儿童最为多见。一年四季均可发生，农村发病率最高。

病因及相关疾病蛔虫病主要因食入带有蛔虫卵的食物而引起，蛔虫性喜游走或钻孔，当人体全身或局部因素造成肠道内环境改变时，如发热、妊娠、饥饿、手术、胃酸分泌减少、胆道慢性炎症等情况时，肠道内环境的紊乱，肠管蠕动失常，蛔虫活动频繁而上下游走至十二指肠钻胆道，另外蛔虫喜碱恶酸，当蛔虫上行至十二指肠时，喜欢钻入碱性胆汁的胆道内。进入胆囊后，由于蛔虫的刺激，胆道口括约肌痉挛，从而出现突发剧烈的右上腹部或剑突下疼痛。

蛔虫钻入胆道后，有的可以自行或被动退出，大概有三种原因：①蛔虫进入胆道的过程中，头在胆道内，尾在十二指肠，由于头部受到括约肌痉挛的压迫，尾部强烈卷曲而迫使虫体钻出胆道。②虫体全部进入胆道后，继续游动，有时调转方向逐渐钻出胆道，退出十二指肠。③由于虫体麻痹或死亡，且部分腐烂，随胆汁排出肠道。

胆道蛔虫症与原发性肝胆管结石关系密切，为其主要致病因素之一，由此而导致近、远期并发症如感染(胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆囊蛔虫病)、胆道狭窄、胆源性胰腺炎等，使该病病情复杂化、治疗棘手。

鉴别诊断体格检查：单纯性胆道蛔虫病一般仅剑突下或稍右方有轻度压痛若并发胆道感染胰腺炎肝脓肿等则会出现相应的体征。B超检查是本病的首选检查方法显示为胆管内有平行强光带偶可见蛔虫在胆管内蠕动，有确诊价值。ERCP偶可见胆总管开口处有蛔虫ERCP，还可进行治疗。

超生检查时应注意以下情况：

管道重叠，肝门区内有动静脉等多个管道系统，扫查中可以出现重叠现象，有时候类似蛔虫的现象，应多切面探查，尤其注意其解剖走向，另外，血管通道内均为透声好的无回声影，有时可见血液的流动，必要时可用彩色多普勒血流显像易于鉴别。蛔虫位于胆道内，胆道内是没有血流的，且虫体腔内一般都有稀疏点状弱回声。

胆道引流管也呈双线索条状结构，但图像有僵硬感，而且一般有手术史。

胆道结石，蛔虫不动或失去活力后，因回声较强，有时易与结石混淆，但蛔虫一般后无声影且呈二条平行线状。

胆道蛔虫症初期，蛔虫欲钻入时，病人临床症状明显而B超却无明显的异常所获，易漏诊，应在必要时复查B超。

胆囊内残存虫体团块应与胆囊癌鉴别，胆囊癌绝无隐约可见的双线状结构，如果有，即可排除胆囊癌。

胆道蛔虫的典型超声表现主要是扩张的胆管内平行双线状强回声带，内夹无回声液性暗带，彩色多普勒于暗带内未探及血流信号。环中环、同心圆、环内圆点、环内双环、扩张的胆管内小等号样回声是诊断和鉴别诊断的重要依据，而胆囊内蛔虫主要表现为胆囊内麻花样或弧形线条光带，活体蛔虫可见其蠕动。超声诊断胆道蛔虫直接快速、简单准确、无创伤、可动态观察。

一般诊断不难剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征是胆道蛔虫病的特点和诊断要点结合B超和ERCP检查可明确诊断。

治疗原则卧床休息、静脉补液，提供每日足够热量，纠正脱水和电解质紊乱。抗生素治疗常用头孢哌酮钠舒巴坦、氨苄青霉素静脉点滴，厌氧菌感染时加甲硝唑静滴。对症治疗选 654-2 静脉点滴，肌注维生素 K3，口服阿司匹林，必要时可肌注杜冷丁。

经保守治疗无明显缓解者，均采用十二指肠镜检查结合 ERCP 方法治疗。

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王艳 - 副主任医师 - 山西医科大学第一医院 感染病科