上鼻甲

上鼻甲为鼻腔外侧壁上部的一个向下卷曲的骨片，其表面覆盖有黏膜。

鼻甲鼻腔外侧壁较为复杂，有三个突出的鼻甲，由上而下分别称为上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。下鼻甲位于鼻腔外侧壁的最下方，由下鼻甲骨覆盖粘膜构成。中鼻甲位于上、下鼻甲之间。上鼻甲位于中鼻甲的后上方。中、上鼻甲都是由筛骨迷路内侧壁向下卷曲的薄骨片及覆盖的粘膜构成。除下、中、上鼻甲外，往往在上鼻甲后上方有一不明显的隆起，名最上鼻甲，它也是由筛骨迷路内侧壁的薄骨片盖以粘膜而成。

应用上鼻甲后下部切除在经鼻内镜蝶窦开放术中的应用：

蝶窦位置深在，周围解剖复杂，前壁上部骨质较簿，与颅底骨质相连。前壁内侧界为连接鼻中隔后上缘的蝶骨嵴，前壁外侧部即为最后筛房后壁或称蝶筛板，前壁内侧部前方是蝶筛隐窝，上鼻甲和上鼻道，外侧壁较簿，因毗邻视神经，颈内动脉和海绵窦，蝶窦发育变异，两侧蝶窦不对称。以及最后筛房发育过度，在蝶窦上方或侧部形成蝶上(侧)筛房，使之与鞍底管内段视神经、颈内动脉的解剖关系发生相应变化，是内镜鼻窦手术难度最大的区域。为了提高开放蝶窦手术的安全性和准确性，就应找到准确定位蝶窦自然开口的方法。在鼻内镜下开放蝶窦时，切除上鼻甲后下部能准确定位蝶窦开口，有利于清除蝶窦内的病变组织。因此，该方法是一种可以选择且很有效的手术方式。

蝶窦前壁是蝶窦开放手术切开的部位，上鼻甲骨的后端可以和蝶窦前壁融合在一起，国外报道上鼻甲的尾端和蝶窦的底壁在一个平面，蝶窦开和口位于该平面与颅底之间的中间部位，故切除上鼻甲的后下部，便于显露蝶窦自然开口。虽然有些方法可以定位蝶窦自然开，如依靠主要结构与前鼻孔的距离以及角度可以辅助定位，但与报道的结果存在差异，也说明鼻腔结构之间的距离及角度存在差异，因此在定位蝶窦自然开口的时候不能仅仅根据距离来进行判断，应以鼻腔内的标志解剖结构定位较好。Min、Bolger等对蝶窦手术进路进行了研究，提出了对于蝶窦的定位，上鼻道和上鼻甲是恒定的解剖标志。故我们以上鼻甲后下部为标志来定位蝶窦开和，开放蝶窦，取得了很好的效果。

学者发现蝶窦病变的检查方法是通过鼻窦CT检查，Lawson等提出CT扫描为蝶窦疾病影像学检查的金标准，CT可提供局部解剖细节和病变范围，并可为内镜手术提供精确的信息。术前应仔细分析鼻窦CT，通过CT了解蝶窦发育情况以及后筛房与蝶窦的关系，特别注意有无蝶上筛房，因术中易将蝶上筛房误认为蝶窦，导致病变残留，或误伤视神经。区分碟上筛房与蝶窦最主要是看打开的窦腔，与上鼻甲后下方的关系。对于有解剖变异和前期手术已切除中鼻甲者，上鼻甲也是安全可靠定位蝶窦开口的标志，曾有过鼻腔手术秧5例患者虽中鼻甲缺失或鼻腔结构异常，就是利用上鼻甲定位蝶窦开口的。有了准确定位蝶窦自然开口的方法，在扩大蝶窦开口时应注意：若接近最后筛房顶壁时，此处蝶窦前壁与最后筛房顶壁连接处骨壁较薄，容易损伤并发脑脊液鼻漏。视神经和颈内动脉位于蝶窦外侧壁后部，涉及蝶窦外侧壁的操作应谨慎，防止损伤视神经和颈内动脉。

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索利敏 - 主任医师 - 山西医科大学第二附属医院 耳鼻喉