软脊膜

系脊髓的被膜之一。软脊膜紧贴脊髓，此膜含有丰富的血管，血管的分支进入脊髓，有营养脊髓的功能。

一、解剖结构软脊膜是一富有血管的薄膜，由两层组成。内层由网状纤维和弹力纤维形成的致密网，紧贴于脊髓表面，并发出纤维隔进入脊髓。血管沿此小隔进出神经组织，它形成血管周围间隙的外壁。血管周围间隙位于血管外膜和软膜延伸部之间，此间隙可延伸到小动脉和小静脉移行于毛细血管的地方。软脊膜内层无血管，其营养由脑脊液来供给；软脊膜外层是由胶质纤维束组成的疏松网，并和蛛网膜小梁相连。外层内有脊髓血管，还有不规则的腔隙与蛛网膜下腔相通，走向深部，通入血管周围间隙。

在脊髓的两侧，有由软脊膜外层形成的隔膜(即齿状韧带)，将脊髓固定在硬膜上。这样，脊髓两侧借齿状韧带悬系，浮于脑脊液之中，再加上硬脊膜外腔的脂肪组织形成良好弹性垫，一般的震荡不致损伤脊髓。而且，齿状韧带不影响脊髓随着脊柱的弯曲活动。

二、相关疾病与治疗1、软脊膜下脂肪瘤包括所谓髓外硬膜下脂肪瘤和完全髓内脂肪瘤。髓外硬膜下脂肪瘤肿瘤主体在髓外，突出于脊髓背侧；小部分突入髓内，肿瘤与脊髓常无明确边界，实际上呈混合生长，临床手术中难以判断肿瘤界面，此是手术难以全切除和术后功能障碍的主要原因。完全髓内脂肪瘤罕见。

2、影像学检查：在CT上，病灶呈低密度。MRI检查，病灶在T1和T2加权像上均呈高信号；脂肪抑制试验阳性。在CT和MRI上，病灶均呈均质性，增强后病灶无强化。脂肪瘤的发病机制现如今尚不明确，部分学者认为系脊椎神经管闭合时包含一些移位的脂肪组织所致。病变可发生在脊髓的任何节段，但多在腰骼段，其次为胸段。腰骶段脂肪瘤常合并先天性脊柱裂、脊膜膨出或脊髓栓系综合症等先天性异常。

3、手术方法：以病变节段为中心作后正中直切口，咬除棘突和椎板，充分暴露肿瘤上下缘。硬脊膜外脂肪瘤血供常较丰富且常向腹外侧生长，边电凝止血边分块切除肿瘤至肿瘤全切除。对软脊膜下和软脊膜内外脂肪瘤，可先分块切除肿瘤主体，如肿瘤与脊髓边界较清可分离肿瘤界面行镜下全切除；如边界不清，可在与脊髓交界处残留部分肿瘤行次全切除，以免加重脊髓损伤。疗效相对满意。

三、治疗原则对软脊膜下和软脊膜内外脂肪瘤，研究者认为应尽可能多的切除肿瘤，有条件者可行肿瘤全切除。但为避免脊髓损伤，大部分患者宜作大部分或次全切除，以减压和缓解症状为主要目的，手术时只需将突出于脊髓表面的肿瘤切除，髓内部分的肿瘤如无明确界面可寻不必强行全切除，但必须将硬脊膜减张缝合，椎板减压要广泛而充分。对伴有低位脊髓及栓系综合症患者，手术中需寻找并切断终丝，将低位的脊髓游离并将其复位，有助于神经功能的康复。

综上所述，硬脊膜外脂肪瘤应行肿瘤全切除；软脊膜下及软脊膜内外型脂肪瘤应尽可能多的切除肿瘤，以减压和缓解症状为主要目的，不宜勉强全切除而加重神经功能损害。

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柏雪 - 副主任医师 - 山西省人民医院 神经内科