脑转移瘤

系脑肿瘤的一种，均为继发性恶性肿瘤。主要来自肺部、乳腺的癌瘤；此外，消化道、肝、胰、子宫、卵巢、甲状腺、肾上腺、前列腺、肾、骨骼等恶性肿瘤及肉瘤等均可转移至脑。多发生在大脑半球的顶枕叶区。肿瘤可为单发，也可为多发，发展快、病程短。临床表现主要为脑组织的定位症状及邻近组织受侵及与压迫症状；同时有原发灶及全身恶病质表现。治疗效果不佳。

病因及常见疾病幕上皮髓质交界区多见，常位于顶枕区，多自肺癌、乳腺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌和甲状腺癌等原发灶，经血行转移而来。常为多发，肿瘤中心常发生出血、坏死、囊变，瘤周水肿明显。

鉴别诊断多发性病灶，周围明显水肿，CT上病灶均匀或环形强化，则多可诊断脑转移瘤，特别是原发肿瘤明确时。多发脑转移瘤需与多发结核球、多中心性脑胶质瘤等相鉴别，单发性脑转移瘤需与囊性星形细胞瘤和囊变淋巴瘤相鉴别。

检查4.1肉眼观察肉眼可分为结节型、弥漫型和混合型3种。

4.1.1结节型肿瘤大小不一，可从粟粒大到拳头大，多发者大小相差悬殊，系瘤细胞不止一次侵入颅内所致。一般呈圆形、结节状，有时亦可呈楔形，其尖端指向脑室，其底与脑表面相平行。肿瘤起初位于皮质下，然后内侵白质，外累及脑膜；质地不均，较脆，血运多不丰富。肿瘤切面呈灰白色或灰红色；但绒癌则因其固有特性，为紫红色，可因原发癌的切除或脱落，其转移灶可随之坏死或消退，或因化疗或放疗后使癌组织全部坏死而呈咖啡色泥浆状。脑转移瘤的切面干而糙，肉瘤则湿而滑；较大的瘤中心部常有坏死和软化，有时形成囊肿，腔内含有坏死或液化瘤组织，可似脓液，亦可为半透明草黄色液体或黏液，钙化很少见。

4.1.2弥漫型较为少见，可考虑为脑膜种植，累及蛛网膜、软脑膜、硬脑膜，脑膜普遍增厚变为灰白色，脑表面散在斑点状病灶。

4.1.3混合型为前两种类型同时并存，脑转移瘤所引起的脑水肿常较脑原发瘤严重得多。肿瘤周围水肿明显，但与肿瘤大小无关，由于脑组织水肿，边界相对清楚。转移瘤的水肿与很多因素有关，如与肿瘤的种类、肿瘤血管的数量和通透性、局部代谢和肿瘤细胞分泌的液体有关。

4.2光镜下观察肿瘤细胞转移的初期，先在脑血管腔内驻足，随后侵入脑组织。脑转移瘤的组织一般与原发瘤相同，有时较原发瘤的分化更低，在结构排列上可能更紊乱些，但亦有较原发瘤分化好者。

肺未分化癌转移至脑可转变成分化性鳞癌，肉眼界限清楚的脑转移瘤镜下并非如此。瘤细胞常呈条索状或团块状侵入周围脑组织，有时可借血管周围间隙到达很远距离，如同炎细胞那样在此间隙中构成袖口状排列。

转移瘤周围脑组织的反应明显，血管扩张，充血或高度怒张而呈血窦状，管壁呈增生状态。周围脑组织的星形细胞增生，胞突肿胀粗大或呈破折状态。小腔质细胞亦可活跃增生，并可变为吞噬活跃的格子细胞。在转移瘤发生出血坏死时，血管周围常有淋巴样细胞集聚；髓鞘脱失现象亦可出现。

4.3电镜下观察电镜在神经系统继发性肿瘤的诊断和研究中具有重要作用，在某些情况下起决定性作用，不像免疫组化常出现交叉反应和假阳性。

脑转移未分化癌多为腺癌，电镜下以微腺泡、隐窝、连接复合体和基底膜等为其特征。不明来源的转移性肿瘤并不少见，占肿瘤临床病例的10%～15%，占全部脑转移瘤的80%～90%。由于这部分肿瘤恶性程度高、分化差，光镜下难作出准确的诊断，尤其对确认原发灶更加困难。

约95%的病例，电镜可以作出具体组织学型的分类，如未分化癌的细胞常为圆形到多边形，成组或成片排列，桥粒常较明显，胞质内有张力丝和特殊的颗粒；肉瘤细胞常是长形或双极性，单个分散排列，细胞间间隔细胞外基质，胞质内常有不同口径的胞质丝，细胞间不存在真正的桥粒，多数情况下只偶见中间丝连接；淋巴瘤的瘤细胞多为圆形，均匀弥散排列，细胞器稀少，胞质无胞质丝，细胞间无任何类型连接，细胞核常出现核袋。

据文献报道，20%～30%的脑转移瘤，电镜可提示原发灶，如果再加上免疫组化技术和结合临床，可有50%～70%的病例能够提示肿瘤的原发部位或器官，无疑这对临床和患者的治疗意义巨大。

4.4免疫组化CK和EMA在脑转移瘤多为阳性反应，但EMA可能与胶质母细胞瘤发生交叉反应，CK亦可在胶质母细胞瘤和胶质肉癌的上皮样化生区出现阳性反应。CK和EMA等上皮性标记物，对转移性乳头状腺癌与恶性脉络丛乳头状瘤和乳头状脑膜瘤的鉴别上没有帮助。

GFAP对鉴别转移瘤与低分化性胶质瘤最为有用，但只有在阳性情况下才有意义，因所有胶质瘤均可为阳性，而在阴性情况下，则不能完全排除胶质瘤。GFAP对鉴别脑转移性腺泡状肉瘤与脑原发巨细胞星形细胞瘤或巨细胞胶质母细胞瘤非常灵敏，前者阴性，后二者阳性。EMA对鉴别小脑血管母细胞瘤(间质细胞)与转移性肾透明细胞癌亦很有帮助，前者阴性，后者阳性。

LCA对CNS中的淋巴造血肿瘤和炎细胞与肿瘤细胞的识别和分辨亦很有价值，淋巴造血细胞的肿瘤及非新生物性淋巴细胞均为阳性表达。一种特殊标记物对某些特殊转移瘤的识别更值得注意，如黑色素特异性抗原对黑色素瘤，肺癌抗原对肺未分化癌，甲状腺球蛋白对甲状腺腺癌，calcitonin对甲状腺髓样癌、HCG对绒癌等等。

治疗原则现如今对于1个～3个初治的脑转移瘤，一般情况好和颅外病灶控制的情况下，首选的治疗为手术+WBRT或SRS+WBRT，可考虑SRS或手术+SRS。

无法手术切除者，考虑WBRT、系统治疗或最佳支持治疗及其联合治疗等。位于颅后窝者，手术治疗者建议完整切除。

对于多发脑转移瘤患者，一般情况良好，可手术切除者建议手术联合放疗、化疗等，一般情况差，颅外病灶难以控制者，WBRT或SRS仍是最基本的治疗，可辅以系统治疗。对于病情进展，全身广泛转移、体力状态很差且无有效治疗选择的患者，最佳支持治疗或姑息治疗是首选。

原发肿瘤对化疗敏感的患者，如小细胞肺癌、淋巴瘤、生殖细胞瘤等，首先考虑化疗±放疗。复发或进展的脑转移瘤患者，治疗方案的选择取决于患者全身肿瘤是否稳定以及是否有有效的全身治疗措施，可考虑再次手术、SRS、系统治疗等方法。

尽管过去30年，脑转移瘤的治疗取得了突破性的进展，但脑转移瘤的治疗疗效仍不理想，在选择治疗方案时应重视多学科综合治疗的策略，正确掌握各种方法的适应证，权衡利与弊，根据患者具体情况，各类原发肿瘤的特点制定合理的、个体化治疗方案。另外，想要从根本上治愈脑转移瘤或使之成为像高血压之类的慢性病，还需要我们更进一步的研究脑转移瘤的发生发展机制，寻求新的治疗途径新的治疗方案，期待这样的一天能尽早到来。

本词条内容贡献者为:

李东芳 - 主任医师 - 山西医科大学第二附属医院 神经内科