排便困难

主要是指患者存在排便费力，排便时间延长，排便不尽感，肛门阻塞感，甚至需要手法辅助排便的一种症状。

产生原因排便过程是一个多系统参与的复杂生理过程，受到多种因素的影响，排便困难的出现与结肠蠕动的变慢，结肠结构的改变高度相关。主要是指患者存在排便费力，排便时间延长，排便不尽感，肛门阻塞感，甚至需要手法辅助排便的一种症状，可出现在多种消化道疾病当中，根据产生的原因主要可分为传输相关型和出口梗阻型两种。

其中结肠的结构、功能、脑肠神经内分泌轴、都可以直接影响结肠蠕动。任何造成结肠蠕动变慢的因素，均会导致排便困难症状的产生，即为慢传输型排便困难。

进入直肠的粪便达到一定容量后，通过排便感受器引发排便反射，使内括约肌张力下降，耻骨直肠肌松弛，盆底肌和外括约肌放松，盆底下降呈漏斗状，同时腹压增加使粪便排出。其中任何环节发生障碍，如反射异常，盆底肌群功能障碍，严重的内痔，直肠粘膜脱垂，则引起出口梗阻型排便困难。

并发症心理障碍长期的排便困难或者便秘，会给人们的生活带来极大的干扰，加重精神和心理的负担，增加焦虑抑郁的风险，而过度的焦虑抑郁又会加重消化道的症状，形成恶性循环。

痔疮便秘时排便费力，直肠颈压力增高，阻断静脉回流，使正常肛垫充血性肥大并反复向远侧移位，其中的纤维间隔逐渐松弛直至断裂，并伴有静脉丛淤血、扩张、融合，甚至夹杂细小的动、静脉瘘，最后形成痔疮。

直肠粘膜脱垂长期的排便困难在增加痔疮风险的同时，还可诱发和加重直肠粘膜的脱垂，甚至脱肛。而痔疮粘膜脱垂造成的出口壅塞梗阻又加重了排便困难的症状，此二者常常互为因果，有时需要特殊的治疗手段干预。

疾病加重伴有心脑血管疾病的高龄患者，排便时用力过大，会使血压升高，机体耗氧量增加，很容易诱发脑溢血、心绞痛、心肌梗死，甚至危及生命。因排便用力过大，腹内压突然增高，腹内脏器如小肠等经腹壁薄弱处向身体表面突出，可形成腹疝。

区别便秘指的一提的是，排便困难虽然常常出现在慢性便秘患者的身上，但排便困难和便秘存在区别，便秘作为一种疾病，虽然病因多样，但都存在大便干结，排便间隔时间延长，次数减少的特点。而排便困难指的是指患者存在排便费力，排便时间延长，排便不尽感，肛门阻塞感，甚至需要手法辅助排便的一种症状，而非疾病。

排便困难的患者之间可存在极大的异质性，大便的性状不一定干结，排便次数也不一定减少。1部分患者每天排便，但排便时间明显延长。而且许多患者伴有不同程度的精神症状，主观上感到强烈的、由排便困难引起的不适，例如腹胀、下腹或肛门坠胀、恶心、厌食、睡眠不佳、注意力难以集中等。精神症状多以强迫症和抑郁症多见。

多数便秘患者可通过口服药物、生活习惯干预获得确切的疗效。但排便困难可出现在不同类型的消化道疾病中，需要根据患者实际的病因做出处理。部分患者肠道蠕动不存在问题，但因为单纯的直肠粘膜脱垂而造成出口梗阻，排便时肛门坠胀，费时费力，此时口服泻剂会加重脱垂，所以应先处理粘膜脱垂，患者的排便困难才能得到控制。

治疗方法：针对排便困难的治疗，必须针对原发的病因做处置，因为排便困难除了见于慢性便秘，还可见于盆底肌功能失调、中重度直肠粘膜脱垂和部分肠易激综合征等多种疾病2。其中以慢传输型便秘占绝大部分。对于此类便秘引起的排便困难，提倡在改变饮食结构、排便习惯等基础上，辅助药物治疗。生活习惯干预的主要原则有：

（1）高纤维饮食，增加肠道容积

（2）增加饮水量，利用粪便排出

（3）训练定时排便，形成生物节律

（4）提肛训练，增加盆底肌力量

（5）适当运动，加快肠道蠕动。

同时可配合乳果糖、聚乙二醇电解质散剂等肠道益生元和缓泻剂，逐步改善便秘症状。

对于中重度直肠粘膜脱垂导致的肛门壅塞而引发的特殊类型排便困难，我们则建议对直肠粘膜脱垂这一原发病因做出干预。

粘膜下注射疗法可使直肠粘膜或肠壁与周围组织形成粘连固定，消除内套叠。改善肛门的出口梗阻，减轻排便困难的症状。经过不断改进注射药物及注射方法，临床上已形成较为成熟的理论和方法。透明帽辅助内镜下硬化术（Cap assisted endoscopic scleratherapy，CAES）是近年来逐渐成熟起来的一项技术，2015年文献3首次报道透明帽辅助内镜下硬化术是一种安全高效的内镜下微创治疗直肠黏膜脱垂的新技术，它是对传统硬化注射疗法的创新，可作为消化内镜医师治疗黏膜脱垂等肛直肠病变的新选择4。这种新方法主要适合用直肠黏膜脱垂，同时还可适用于痔疮Ⅰ度、Ⅱ度、部分Ⅲ度的治疗，内镜下切除肛门赘生物和瘤性病变前的基底部预防出血治疗。

同时，不能忽略心理因素对疾病症状的影响，对于明显焦虑，抑郁的患者，建议配合心理疏导，必要时联合抗焦虑抑郁药物，能取得更好的疗效。

本词条内容贡献者为:

张发明 - 主任医师 - 南京医科大学第二附属医院 消化内科