腹前外侧壁

由腹前正中线两侧的腹直肌和其外侧的三层扁肌组成腹直肌位于白线两侧，其前、后面均被腹直肌鞘所包裹，腹直肌有3～4个腱划与腹直肌鞘的前层密切愈着，剥离困难。腱划内常有血管，经腹直肌切口分开膀亘肌纤维时，腱划处应注意止血。腹直肌鞘分为前、后两层，两层纤维在腹直肌外缘融合处，形成一半月型凸向外侧的弧形，称半月线。腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成，后层由腹内斜肌腱膜的 后层及腹横肌腹膜组成。但在脐下4～5cm以下三层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘前层，鞘后层缺如，形成一弓状游离缘，称弓状线。

肌层线以下部分，腹直肌的后面， 由浅入深仅有增厚的腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。白线位于腹前正中线上，由两侧的腹直肌鞘纤维彼此交织而成。脐以上的白线宽约1cm，脐以下因两侧腹直肌相互靠近而变得很窄。 腹外斜肌肌纤维从外上斜向内下，在髂前上棘与脐连线附近移行为腱膜。腱膜的纤维与腹外斜肌走向相同，此腱膜在耻骨结节的外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管钱环及图个。其上绿部分称内侧脚， 附着于耻骨联合；其下缘部分称外侧脚，附着干耻骨结节；浅环的底为耻骨嵴，环的外上方有脚间纤维连系两脚。外侧脚的部分纤维经精索的深面与内侧脚后方向内上反转，附着于白线称及转韧带。 正常成人的浅环可容纳一示指尖，内有精索（男）或子宫圆韧带（女）通过。在腹股沟斜疝时，浅环明显增大，可将手指自阴囊皮肤向上伸入浅环，探测该环的大小。腹外斜肌腱膜浅面的薄层深筋膜在浅环处延续向下，被覆于精索的外面，称精 索外筋膜。腹外斜肌健膜下缘在骼前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成腹股沟韧带。韧带内侧端的一小部分纤维向下后方，并向外侧转折成为腔隙韧带腔隙韧带向外侧延续附着于耻骨梳上的部分，称耻骨梳韧带。 腹内外肌肌纤维起自腹股沟韧带的外侧l/2、髂嵴及胸腰筋膜，斜向内上，至腹直肌的外侧缘处移行为健膜。腹横肌起自胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带的外侧1/3，自后向前，于腹直肌外侧缘处移行 为腱膜。腹内斜肌与腹横肌二者下缘均呈弓状，先越过精索的上内侧，在腹直肌外缘呈腱性融合，称腹股沟镰或联合腱。有时两肌仅相结合，而未成为腱性组织，称为结合肌。 然后绕至腹股沟管内侧部精索的后方，止于耻骨梳韧带。当腹壁肌肉收缩时，弓状下缘即接近腹股沟韧带，这种弓状结构似有封闭眼股沟管的作用。腹内斜肌和腹横肌下缘的部分肌纤维，沿精索向下移行，成为菲薄的提睾肌。

血管血管腹壁深层的动脉有穿行于腹内斜肌和腹横肌之间的下五对肋间后动脉、肋下动脉及四对腰动脉。腹上部还有腹壁上动脉，系胸廓内动脉的终支之一，位于腹直肌及腹直肌鞘后层之间。腹下部有腹壁下动脉及旋髂深动脉，两者在邻近腹股沟韧带处起自髂外动 脉。腹壁下动脉行于腹横筋膜与壁腹膜之间，经深环的内侧斜向上内穿腹横筋膜，上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，在脐附近与腹壁上动脉相吻合，并与肋间后动脉的终末支在 腹直肌的外侧缘相吻合。腹壁下动脉的体表投影为腹股沟韧带中、内1/3交界处与脐的连线。作腹腔穿刺宜在此线的外上方，可避免损伤此动脉。腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域，称为腹股沟三 角，腹股沟直疝即由此三角区突出，腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管。因此，腹壁下动脉可作为手术时鉴别腹股沟斜疝与直疝的标志。旋髂深动脉与腹壁下动脉约在同一水平发自髂外动脉，向外上方斜行，达髂前上棘，穿腹横肌分布于腹部三扁肌、腰大肌、髂肌等。在行阑尾切除术时，如需向外侧延伸切口，需注意勿伤此动脉。腹壁的深静脉与同名动脉伴行。

淋巴淋巴腹壁上部的深淋巴注入肋间淋巴结，腹壁中部者注入腰淋巴结，腹壁下部者注入髂外淋巴结。

神经神经第7～12胸神经前支斜向前下，行于腹内斜肌与腹横肌之间，至腹直肌外侧缘处进入腹直肌鞘，沿途发出肌支，支配腹前外侧壁诸肌，其前皮支向前穿过腹直肌、腹直肌鞘前层，分布于皮肤。上述神经的外侧皮支分布于腹外侧壁的皮肤。 髂腹下神经起自第12胸神经及第1腰神经前支，在腹内斜肌与腹横肌之间，行于髂前上棘内方约2．5cm处穿过腹内斜肌，向内下方达腹外斜肌腱膜的深面，在浅环上方约2．5cm处穿过腹外斜肌腱膜，其 前皮支常经浅环的内侧脚上方穿出分布到耻骨上方的皮肤。髂腹股沟神经在髂腹下神经下方相距约一横指并与其平行，经腹股沟管，位于精索的外侧，出浅环后分布于阴囊前部的皮肤。 生殖股神经生殖支沿精索闪侧下行，出浅环分布于提睾肌及明囊肉膜。腹股沟疝手术时，注意勿损伤上述神经。

腹横筋膜腹横筋膜衬贴于腹横肌深面。在腹上部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密，其上方连膈下筋膜，下方续髂筋膜及盆筋膜，并在深环处呈漏斗形突出，形成精索内筋膜。腹横筋膜与腹横肌结合疏松，但与腹直肌鞘后层紧密相连。

腹膜下筋膜腹膜下筋膜位于腹横筋膜与壁腹膜之间，在腹下部特别是腹股沟区脂肪组织较多；向后与腹膜后间隙的疏松结缔组织相连续。由于有腹膜外脂肪组织，壁腹膜容易剥离，故膀胱、剖腹产等手术，一般不需进入腹膜腔，经腹膜外八路即可施行。

壁腹膜为腹前外侧壁的最内层，向上移行于膈下腹膜，向下延续于盆腔的腹膜。在脐以下，腹前外侧壁的腹膜形成五条皱壁：位于正中线者为脐正中襞其中有脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹；位于脐正中襞外侧者为脐内侧襞，内有脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹；最外侧者为脐外侧襞，其中有腹壁下血管。在腹股沟韧带上方，脐外侧壁的内、外侧，分别为腹股沟内、外侧窝，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的内容物，可由此突出形成腹股沟疝。

腹股沟区为下腹部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带。此区较为薄弱，其原因是：

①腹外斜肌在此处移行为较薄的腱膜，并在其下方形成一裂口；

②腹内斜肌与腹横肌的下缘未达到腹股沟韧带的内侧部，因而该部没有肌肉遮盖；

③有精索或子宫圆韧带通过腹股沟管而形成潜在性裂隙。此外，当人体站立时，腹股沟区所承受的腹内压力比平卧时约高三倍。由于以上解剖、生理特点，故疝多发生于此区。

腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上方斜向内下方的肌肉筋膜裂隙，长4～5cm，内有精素或子宫圆韧带通过。

腹股沟管有四个壁及内、外两个口。前壁：浅层为腹外斜肌腱膜，深层在管的外1/3处有腹内斜肌的起始部。后壁：为腹横筋膜，在管的内侧1/3处有联合腱。上壁：为腹内斜肌 与腹横肌的弓状下缘。下壁：为腹股沟韧带。内口为深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，是腹横筋膜的一个卵圆形孔。孔的内侧为腹壁下动脉，浅层有腹内斜肌，深层为腹 膜所覆盖。外口为浅环，是腹外斜肌腹膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙。

男性腹股沟管

内有精索、髂腹股沟神经等。精索由输精管、输精管动脉、睾丸动脉、蔓状静脉丛、生殖股神经的生殖支、淋巴管及腹膜鞘突的残余部分等所组成。精索入腹股沟 管内口后，即有来自腹横筋膜的精索内筋膜所包绕，当通过外口时，又有来自腹外斜肌腹膜浅面很薄的精索外筋膜包绕精索。

腹股沟区内下部虽然缺乏肌性结构，但仍有一定的生理保护作用。由于腹股沟管是一斜行的肌筋膜裂隙，在腹压增加时，管的前、后壁靠拢；腹壁扁肌收缩时，腹内斜肌和腹横肌的弓状缘与腹股沟韧带相接近，而使弓状缘下方的半 月形缺口近于消失；又由于腹横肌的收缩，腹股沟管深环也移向外上方，使环口缩小。

睾丸下降与腹股沟疝的关系

胚胎早期睾丸位于脊柱两侧，在腹后壁的壁腹膜之外，逐渐向下移动。在胚胎三个月时睾丸移动到髂窝内，七个月时接近腹股沟管深环处。此前，由腹膜形成的鞘突，随着睾丸引带的行 径通过腹股沟管。于出生前约一个月，左、右睾丸在深环处沿腹膜鞘突进入腹股沟管，一般出生前降入阴囊内。如果生后睾丸仍停留在腹后壁或腹股沟处，即为隐睾。正常情况下， 睾丸降入阴囊后，鞘突除包绕睾丸部分形成睾丸固有鞘膜外，其他部分完全闭锁形成鞘突剩件。如果腹膜鞘突未闭，仍呈长袋状与腹膜腔相通，则可形成先天性腹股沟斜 疝或交通性鞘膜积液。由于右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭合的时间也较晚，故右侧斜疝多于左侧。

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吴琴 - 副主任医师 - 山西省人民医院 康复科