恶性组织细胞病

恶性组织细胞病是一种单核—巨噬细胞系统中组织细胞异常增生的全身性恶性疾病。临床表现为发热，消瘦，全血细胞减少，肝、脾、淋巴结肿大。多见于青年人，起病急，预后差。

病因及常见疾病恶性组织细胞病粒细胞缺乏症期并发侵袭性烟曲霉菌感染。侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。

深部组织真菌感染确诊侵袭性真菌感染的诊断标准：在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位，在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性。左肺斑片状磨玻璃样影、胸膜增厚，这往往是真菌感染的早期表现；肺泡灌洗液沉淀物真菌培养，烟曲霉阳性，以上情况符合深部真菌感染的诊断标准。

由于真菌感染症状的非特异性和临床表现的多样性，病情进展迅速，对治疗反应缓慢等特点，导致病死率高。因而，早期诊断、早期治疗、提高治愈率、减少病死率显得十分重要。烟曲霉细胞壁成分半乳糖甘露乳糖是曲霉菌主要抗原，在患者体液中检测到该抗原可作为早期诊断烟曲霉病的一种方法。临床上怀疑深部真菌感染在真菌培养结果出来之前，实验室应做真菌血清免疫学（G/GM）检查，尽快为临床提供早期诊断指标。

鉴别诊断随着免疫组化、细胞遗传学、基因分子遗传学研究的不断进展，对过去误认为是恶组的一些疾病实际上可能与噬血细胞综合征（HPS）相混淆，恶组和HPS之间胞形态、组织学的差异并不存在明显界限，而有关HPS的分子和细胞遗学、免疫组织化学报道又较少，现如今临床上对两者的鉴别诊断仍有一定的难度。一般认为HPS较恶组常见，较多的恶组被误诊为HPS，对过去误认为是恶组的一些疾病可以区分如下：

1.噬血细胞综合征（HPS）。一般认为HPS较恶组常见较多的恶组被误诊为HPS。HPS可分为原发性或继发性两类，原发性是家族遗传性的，继发性为感染、新生物、免疫介导性疾病、免疫缺陷状态等潜在疾病导致。HPS诊断标准为：

（1）发热超过l周，高峰≥38.5℃；

（2）肝脾肿大伴有全血细胞减少（累及≥2个细胞系，骨髓增生减低或增生异常）；

（3）肝功能异常（血LDH≥l000U/L）及凝血功能异常（血纤维蛋白原≤l5g/L）；

（4）噬血细胞占涂片有核细胞≥0.02，或（和）累及骨髓、淋巴结、肝脾和中枢经系统等组织的表现。

恶组不同于HPS之处为：前者细胞学上组织细胞不成熟，噬血细胞较少，较少累及骨髓，器官浸润更弥漫，淋巴结结构较大区域的消失，缺少淋巴细胞消减。骨髓或脾或淋巴结可见成熟和不成熟的大颗粒淋巴细胞数量增加。但是恶组和HPS之间细胞形态、组织学的差异并不存在明显的界限，而有关HPS的分子和细胞遗传学、免疫组织化学报道又较少，现如今临床上对两者的鉴别诊断仍有一定的难度。

2.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）。根据淋巴细胞的标记分类，该病的恶性细胞大多数是T细胞标记，少数是B细胞标记，还有一些是非T细胞非B细胞标记的称之为裸细胞。很少一部分是T细胞和B细胞双标记的。所有ALCL恶性细胞一般都表达CD30。

3.恶组样B细胞淋巴瘤。恶组样B细胞淋巴瘤是大B细胞的恶性克隆性增生，以发热，肝脾肿大，吞噬血细胞现象为特征并伴有一些实验室检查的异常，但无淋巴结肿大、皮肤损害以及中枢神经系统侵犯。值得注意的是绝大多数病例是在亚洲报道的，这种现象是否存在流行病学意义尚待深入研究。

4.组织细胞型淋巴瘤（THL）。近年来证实THL是一种确实存在但十分罕见的淋巴瘤。THL的诊断标准为：（1）瘤细胞形态学上符合组织细胞特点；（2）具有恶性特征，能与反应性组织细胞鉴别；（3）至少表达一种或一种以上组织细胞相关抗原或（和）酶；（4）不表达T、B和其他细胞系特异性抗原。恶组与THL的区别主要在于组织发生学上两者来源于不同类型或不同分化阶段的组织细胞，恶组可能来源于单核细胞或循环中的组织细胞，表达单核细胞的标志如CD14，THL可能来源于定位于组织器官中的组织细胞，较少表达这些抗原。恶组属高度恶性，表现为系统性广泛组织器官浸润，常有高热、淋巴结肿大、进行性全血细胞减少和全身衰竭，肝脾几乎均受累，对化疗反应差，常于6个月内死亡。HTL临床进展平和，肝脾受累少见，无进行性全身衰竭和全血细胞减少，对治疗敏感，预后良好。

检查恶性组织细胞病的细胞形态学及病理学检查涂片镜下可见：（1）恶性组织细胞胞质嗜碱性，有空泡，核大而不规则，中至高密度，偶有双核，核膜较厚；（2）细胞核呈有丝分裂现象，往往是多极的，凭借这点可以区分组织细胞是否为反应性增生；（3）组织细胞吞噬红细胞，但是单凭这点确认恶组是不正确的，因为许多非组织细胞也表现出吞噬红细胞现象，有学者认为组织细胞吞噬红细胞现象是组织细胞反应性改变，它们不是恶性组织细胞所特有的；（4）恶性细胞在淋巴结内的浸润是在窦内分布的。一些病例纤维蛋白原，铁蛋白，乳酸脱氢酶（LDH），肿瘤坏死因子（TNF）升高，溶菌酶，α-l抗糜蛋白酶，抗胰蛋白酶阳性也有助于诊断，但是这些结果均缺乏灵敏性和特异性。Ishii等报告血清TNF的高低与病情的轻重和预后有关，TNF超过50ng/L的病例病情常更严重，预后极差，故认为血清TNF的测定有助于病情的监测。凝血状态和血清乳酸脱氢酶、铁蛋白和白细胞介素1等的血清浓度与预后均无关。

治疗原则早年，MH被视为是一种绝症。但是近年疗效有明显高，Sonneveld等报告用CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)或MOPP(氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松)方案治疗7例MH，如不缓解则改用其他无交叉耐药的化疗药物，有效率为57%，中位有效时间最长达38个月，3例无病生存时间分别为30，82，85个月以上。笔者曾用米托蒽醌加环磷酰胺、环己亚硝脲、长春新碱和泼尼松联合化疗治疗MH数例(未证实恶性组织细胞是起源于组织细胞还是淋巴细胞)，大多数患者均能获得完全缓解，有2例已无病生存分别达10年和10年以上

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宋翔 - 副主任医师 - 山西医科大学第二医院 肿瘤