世界狼疮日｜曾小峰：推广新指南，规范系统性红斑狼疮的早期诊断及达标治疗

2021.5.10

世界狼疮日

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种经典的自身免疫病，病情异质性强，个体化诊治要求高。尤其在我国，SLE的患病率居世界第二位，为70/10万—100/10万，患病人群超过100万例；且出现狼疮肾炎的比例高达47.4%，另有神经精神狼疮、肺动脉高压等脏器受累表现，病情较其他种族的SLE更为严重，因而一直是风湿免疫科医师必须面对的挑战。伴随学科的发展，我国SLE患者的预后虽已有了显著改善，10年生存率从20世纪50年代的50%升至目前的89%，5年生存率亦达到94%，与国际水平相当，但是SLE患者生存率的提高在20世纪90年代后进入平台期，且患者25～30年的生存率出现明显拐点低至30%。残酷的现实是，我国平均发病年龄30岁的SLE患者，至55～60岁时超过一半患者死亡，前期死因的前三位依然是感染、神经精神狼疮、狼疮肾炎，而后期肿瘤、心脑血管病亦逐渐浮出水面。

诚然，风湿免疫科医师均非常认同早期诊断、活动期诱导缓解及缓解期维持治疗对SLE至关重要，但如何实现SLE的早期诊断？如何设定SLE的治疗目标？如何选择药物控制或维持SLE的病情？如何诊治SLE不同的脏器受累？如何控制SLE的重要并发症？鉴于此，由中华医学会风湿病学分会组织相关领域专家制定了《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》（以下简称本指南），以临床问题为导向，以循证医学为依据，为广大风湿免疫科同仁，尤其是青年医师、基层医院的医师提供SLE规范诊治建议，希望整体提高我国风湿免疫科对SLE的诊治水平，推进早期诊断，达标治疗，最终改善SLE患者的长期预后。

为推进SLE的早期诊断，本指南提出"推荐使用2012年系统性狼疮国际临床合作组（SLICC）或2019年EULAR/美国风湿病学会（ACR）提出的SLE分类标准对疑似SLE患者进行诊断"，而未再推荐最为熟悉的1997年ACR提出的11条标准。这是基于国际对3个SLE分类标准的验证结果，2019年EULAR/ACR、2012年SLICC、1997年ACR提出的SLE分类标准的敏感性分别为96%、97%、83%，特异性分别为93%、84%、93%。提示，2019年EULAR/ACR和2012年SLICC提出的SLE分类标准提高了敏感性，更利于SLE的早期诊断。SLE分类标准的变迁体现了对SLE认识的演变及对早期诊断意识的不断提高。

达标治疗的理念已在国际风湿免疫学界深入人心，RA的达标治疗、痛风的达标治疗均显著改善了患者的预后。面对表型复杂的SLE，本指南提出了"控制疾病活动，减少复发和药物不良反应，降低累及器官损害和病死率，提高生活质量"的原则，实是寓意深刻、字字珠玑，却又难以把握。因此，在临床实践中至关重要的是设定操作性强的SLE治疗目标。自2014年EULAR提出SLE的达标治疗后，国际上一直在研究并验证SLE的缓解标准/低疾病活动度标准，至2017年国际工作组提出了SLE缓解标准的共识。细致分析这些标准，内涵基本相同，（1）病情：无临床活动/可有血清学活动；（2）治疗：允许使用抗疟药、小剂量糖皮质激素、可长期耐受的免疫抑制剂或生物制剂。值得一提的是，本指南将SLE缓解或低疾病活动度评估与治疗策略逐步细分，着力推进达标治疗。

我国SLE患者病情重，往往使风湿免疫科医师在确诊后治疗更为积极，更倾向大剂量糖皮质激素，更倾向联合免疫抑制剂，希望更快地缓解病情，希望更早实现SLE的治疗目标。在强调SLE达标治疗的当下，似乎这样的"降阶梯"策略是必然的方向。然而，我国SLE患者死因中始终处于首位的是感染！本指南清晰地指出，应及时评估SLE患者可能的感染风险因素，积极识别、预防和控制感染。我们应清醒地认识，只有平衡SLE达标治疗的强度，注重鉴别SLE发热的原因，进一步研究预测SLE并发感染的风险模型、预防策略，才能在追求"达标而不感染"的道路上不断前行。

挑战SLE，《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》是中华医学会风湿病学分会继《2016中国痛风诊疗指南》和《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》后，再次集众多专家经验和智慧发布的系列指南之一，彰显风湿免疫学界战胜风湿病的决心。我国风湿免疫学科已经历了30余年的艰难发展，2019年迎来了国家卫生健康委员会颁布的《综合医院风湿免疫科建设与管理指南》，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心的建立，国家医保目录中多个风湿免疫药物的准入，学科发展进入了黄金时机。本指南定会助力专科医师培训及SLE的规范诊治，但仍有诸多问题难以从本指南中获得满意的答案。这就要求我们共同担当，需要更多的跨学科专家关注SLE，进一步开展以临床问题为导向的相关研究，为今后SLE指南的更新积累更多循证医学的证据。

——本文摘自：李梦涛，曾小峰. 系统性红斑狼疮：推进早期诊断，达标治疗，改善长期预后 [J] . 中华内科杂志，2020，59 (03)：169-171. DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2020.03.001

编辑：孙阳鹏

排版：高   冀