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科技工作者之家 2021-08-02
如何更好地将新药和传统药物结合应用到临床,是欧洲心脏病学会(ESC)年会上即将发表的心衰管理指南的目标。
这份新指南共由29位专家和两位患者共同参与制订。
首先,指南既定目标是让所有心衰患者尽快、尽可能、尽安全用上RAS抑制剂、血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂 (ARNI)、β 受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA),以及新晋的钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂(SGLT2i)。
具体用药顺序,则需考虑患者具体情况,比如是否存在高血压、低血压或肾功能不全等。
其他药物治疗可个体化实施,比如充血患者使用袢利尿剂,缺铁性贫血患者使用铁剂等,以及根据患者是否合并房颤或冠脉疾病应用其他药物。
对于射血分数降低的心衰(HFrEF),新指南定义为左心室射血分数(LVEF)≤40%,即包括了40%;射血分数中间值的心衰(HFmrEF)定义LVEF为41~49%;对于射血分数保留的心衰(HFpEF )LVEF≥50%,且伴有与左心室舒张功能不全或左心室充盈压升高(包括利钠肽水平升高)相关的结构或功能异常。
HFrEF的临床管理:SGLT2i列入核心药物
新指南支持新晋的钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂(SGLT2i)作为核心治疗药物之一,这主要基于DAPA-HF 试验和 EMPEROR-Reduced 试验。
其中RAS 抑制剂、β 受体阻滞剂、MRA和SGLT2i(达格列净、恩格列净)均被推荐应用以降低心衰住院和死亡(I 类,证据水平 A) ,
ARNI推荐替代RAS 抑制剂,以降低心衰住院或死亡风险(I 类,B 级证据) 。
此外,对于尽管应用了 ACEI 或 ARNI、β 受体阻滞剂和 MRA 治疗,但心衰恶化的特定患者,可考虑应用维立西呱,以降低心血管死亡或心衰住院风险(IIb 类,证据水平 B)。
其他建议用于特定患者,比如伊伐布雷定用于静息心率快且β 受体阻滞剂禁忌的窦性心律患者。
前不久,中国专家建议也指出,对于收缩性心衰,无论是否合并糖尿病,SGLT2i均可作为心衰的基础治疗药物之一。
HFpEF的临床管理:期待EMPEROR-Preserved试验
新指南对于HFpEF 的治疗没啥新鲜事儿,不过之后发布的 EMPEROR-Preserved试验结果可能会翻出新花样。
指南目前推荐,筛查和治疗任何潜在的疾病和合并症,并针对充血使用利尿剂。
HFmrEF的临床管理翻新多
对于NYHA心功能 II~ IV级的HFmrEF患者,新指南建议,对于充血患者应用利尿解缓解症状和体征(I 类,C 级证据);可用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA或或沙库巴曲/缬沙坦,以降低心衰住院和死亡的风险(IIb 类,C 级证据)。
基于不同表型心衰患者的治疗
新指南还推出了基于不同表型心衰患者的治疗,涉及到合并症以及鲜少心衰患者中流行的病症:
推荐SGLT2i用于心血管风险增加的2型糖尿病患者以及HFrEF患者,以降低心衰住院、终末期肾病、心血管事件和心血管死亡风险(I 类,A级证据);
所有心衰患者都应定期筛查贫血,以及是否为缺铁性贫血(I 类推荐,C 级证据);
对于有缺铁性贫血症状且LVEF≤45%的心衰患者,考虑静脉予以羧基麦芽糖铁补铁,以改善症状和运动能力(IIa 类,A 级证据);对于近期因缺铁而入院且 LVEF <50%的患者也应静脉补铁,以降低心衰住院风险(IIa 类,B 级证据)。
对使用心脏毒性药物化疗或可能化疗有心脏毒性风险的癌症患者,在癌症治疗前进行全面的心血管评估(I 类,C 级证据);
对于抗癌治疗后出现左心室收缩功能障碍的患者应考虑使用β受体阻滞剂(优选卡维地洛)和ACEI(IIa 类,B 级证据);
对于合并转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变(ATTR-CA)时,不能遗传型还是野生型,均可用氯苯唑酸软胶囊针对病因进行治疗,以减轻症状,降低心血管事件住院及死亡率(I 类,B 级证据)。
来源:
[1]Steve Stiles. HF MedCornucopia at Center Stage in Upcoming ESC Guideline: Preview. Medcape. July 27, 2021.
[2]高秀芳,李勇,葛均波,等. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志,2020, 35:231-238. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002. 【长按或点击二维码下载本文】
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来源: 中国循环杂志
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