对恶性淋巴瘤诊治过程的一点思考

由于缺乏统一、规范、覆盖面广泛的肿瘤登记网络，目前我市淋巴瘤的确切发病率尚难以获得可靠的数据。尽管如此，无论是肿瘤科医师还是血液科医师，在临床工作中都不同程度的感受到淋巴瘤的发病率正在呈较为明显的上升趋势。一方面由于党的惠民政策好，医保全覆盖，到医院就诊的人次增多，加之医疗技术的进步，特别是淋巴瘤病理诊断和分类的进步使检出率增加，另外一方面是各种病因确实导致了淋巴瘤发病率的上升。

病理医生：筛选的网眼不能过大也不能过小

　　现今的淋巴瘤诊治先要取机体组织活检，然后经过常规病理、免疫组织化学，甚至分子病理检查明确诊断和分型，还要根据患者的临床表现进行一系列的实验室和影像学检查，在此基础上才能确立治疗方案和判断预后。这一过程恰似一张缜密编制的网，而患者、临床医生和病理医师都是“织网人”。网眼过大或者过小会导致漏诊或误诊，其中临床和病理医生更是承担着主要责任。随着公众对淋巴瘤的日益关注和了解，随着淋巴瘤日益被临床和病理医师熟悉和重视的今天，我们是否应该冷静地思考一下，淋巴瘤诊断和治疗这张网是否被我们编织得过于紧密细致了。

　　淋巴瘤的正确治疗基于病理的准确诊断，在当前复杂的医疗环境下，病理医生和临床医生一样，面临着极大的工作压力，新的WHO分类对病理取材、免疫组化和分子生物学技术等有着更高、更严格的要求和标准，而目前市内各医疗机构的专业水平不同，不可避免的会在组织取材、病理技术及设备等方面出现程度不同的问题，给病理医生造成诊断上的误差和困扰，为了减少漏诊带来的纠纷，不难想象，在当前的医疗环境下，淋巴瘤这张网中的病理诊断是否有可能被编织得过于细密了，被人为收紧了？

临床医生：坚守严谨求实的最后防线

　　除此之外，临床医师是否还能坚守最后一道防线，面对一个“符合……”、“比较符合……”、“倾向于……”、“不排除……”等等措词的病理报告，面对不同的接诊对象，临床医师应该做出怎样的选择。当面对一个儿童或青少年患者，病理诊断为外周T细胞非特指型；对一老年患者，单纯扁桃体肿大，临床无任何其它表现，病理考虑非霍奇金淋巴瘤，此时临床医生的脑海中是否划过一个问号？在临床和病理诊断不完全相符或存疑问的情况下，临床医师是否为病理医生提供和分享了足够的临床资料，是否就病因、临床表现和病程变化、治疗效果与病理医生之间进行了充分的沟通，面对共同的诊治对象，临床医生是否承担了足够分量的医疗责任，在获取病理报告后能够充分结合临床特征对病例进行综合分析带着思考做出临床诊断，而并非仅根据病理报告在病历中记录下一个病理诊断。

　　在临床和病理毫无置疑的做出“一致判决”之后，处在当前复杂的社会现实和医患关系中的临床医生，面对来自医院和科室的各种压力，面对社会和患者疑惑的目光，我们是否还能够坚守“不轻信、更审慎”的原则，理性地遵循不同淋巴瘤类型的治疗原则与指征，对治疗时机和治疗方案作出正确的判断？这是一个巨大的考验，与其它恶性肿瘤相比，弛张有度的治疗策略也许是淋巴瘤最具特色的临床特征之一，合理适时地应用“观察与等待”，理性地看待治愈率、有效率、生存质量和效价比是所有从事淋巴瘤临床医生应该时刻铭记的。

患者：需密切配合医生的治疗方案

　　患者作为淋巴瘤这张网的“织网人”，也要积极与医生沟通，配合医生展开治疗。临床工作中笔者遇见有的病例，主观决断部分太多，不听医生劝告，从而失去最好治疗时机，不但增加了痛苦，也加重了经济负担；也有的在开始治疗取得较好疗效后，不听医生意见，不进行巩固和维持治疗，过早停药，使其功亏一篑；还有患者不服从“观察和等待”的安排，坚持要用最好的药治疗，没把钱花在刀刃上。当然，绝大多数患者都与医生配合默契，获得了很好的疗效。笔者科室收治的淋巴瘤患者，存活二十多年、十多年的病例大有人在，患者楚某，体内长期带着几个4-5cm的肿块，在“观察与等待”，或者说是弛张有度的治疗中，已走过十二年的时光，目前几乎与健康人一样正常生活。不难看出，患者在编织网的过程中亦有着举足轻重的作用。

　　总之，淋巴瘤诊治领域已经和正在不断取得进展，这些进步为淋巴瘤患者带来了明显的临床获益，同时也使我们更加关注淋巴瘤领域。但与此同时，我们是否也应该更加谨慎地诊断淋巴瘤的每一个类型和每一个病例，判断疾病发展的阶段和预后，审慎地选择治疗措施与时机，尽可能以最小的治疗代价和成本为患者带来最大的临床获益，这应成为患者、病理和临床医师密切配合、共同追寻的理想与目标。