中华中医药学会第十二期临床优势病种系列青年沙龙在京举办

2021年10月13日，由中华中医药学会主办，中华中医药学会发展研究办公室、中华中医药学会青年委员会、中华中医药学会脾胃病分会承办的“第十二期临床优势病种系列青年沙龙（胃食管反流病）”在北京贵州大厦成功举办。旨在落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》和全国中医药大会精神，对中医临床优势病种进行了深入研讨。来自中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所、首都医科大学附属北京友谊医院、中国医学科学院北京协和医院、北京大学附属第三医院、北京积水潭医院、火箭军医院特色医学中心、中日友好医院、北京中医药大学东直门医院、首都医科大学中医药学院、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东东方医院、中国中医科学院望京医院的18位专家参加了本次沙龙。会议围绕“胃食管反流病临床诊疗难点和中医优势探讨”进行了热烈讨论，形成了以下基本共识：

优势病种

胃食管反流病：

1、现代医学在GERD诊治上的成果是值得肯定的。开发了新的仪器、诊断技术外，还通过长期研究说明了GERD和一些重大疾病的关系。

2、中医药对NERD包括功能性烧心、部分难治性GERD等治疗上有特色和优势。强调系统化认识和个体化治疗。

3、中医辨证治疗是恢复胃肠以通为用、以降为顺的生理特性，从根本上解决“反”的问题。

4、对于难治性GERD，西医的“难治”是比较局限的，指PPI治疗有效而言，针对酸反流，而对气体反流、弱酸反流、胆汁反流、无反流的患者疗效不满意，对合并内脏高敏感、动力异常患者的治疗手段有限。对上述情况，中医药治疗均可取得较好疗效。

5、中药可从整体调节、辨证治疗，对涉及多个系统的重叠症状或食管外症状都有满意疗效。

6、提倡适度抑酸，适度使用PPI。对于PPI依赖或者无效的患者，建议在排除饮食、生活方式、情绪干扰的基础上，配合中药复方治疗逐步撤药、停药，避免长期使用PPI 带来的不良反应和影响。

7、合理使用抗抑郁和抗焦虑药。主张配合调整睡眠、运动等进行调理。合并轻中度焦虑抑郁患者可先选择中医中药治疗。

8、目前的促动力剂作用靶点多在胃和肠道，作用于食管的较少或不明确，中医的通降理论或许能解决这方面难题。

9、中医在处理GERD残留症状（如咽部异物感）和症状重叠方面有一定优势。

10、认识饮食因素与症状复发的关系，根据寒热虚实体质，食物的寒热温凉属性给予患者指导，有助于防止GERD复发。

11、外科手术主要是解决胃食管交界处不可逆的结构异常。患者如同时合并高敏感、动力等问题，术后需要多学科协作解决。

12、中医药疗效需要更多的证据和机制探索。可以采用实用性随机对照试验，进行方案与方案疗效的比较，疗效机制也需要逐步解析。

专家观点摘记（按发言顺序）

王凤云教授

（1）GERD诊断采用现代医学手段，金标准是24小时食管PH阻抗监测，但实施有难度。内镜阴性的烧心包括NERD、功能性烧心、反流高敏，阻抗可明确反流物性质，对治疗有指导价值。（2）治疗上，首选PPI，RE用PPI疗效佳，但NERD由于发病机制复杂，反流物除了酸，还可能是弱酸、碱、混合反流，同时还有动力障碍、内脏敏感等因素，PPI治疗有效但难以停药、或开始有效逐渐无效、或开始就无效，对于这三种情况，中医药治疗均可有较好疗效。

李晓青教授 

GERD是中西医结合、相互对话、取长补短的一个很好的病种。诊治难点有两方面：一是诊断， 24小时食管pH阻抗监测是诊断GERD的金标准，但由于需要插管接受度不高，多用于症状不典型、诊断困难或难治GERD调整治疗方案时选择，用于疗效评价只在临床研究中采用。高位反流、咽喉反流监测方法仍不成熟，有待未来的监测方法更无创、监测时间长、高位点监测更准确。二是治疗，GERD尤其RE首选抑酸剂治疗。难治GERD患者多合并动力障碍，尤其是食管廓清能力下降，不论是PPI还是P-CAB效果均不满意。目前的促动力剂作用靶点多在胃和肠道，作用于食管的较少或不明确，中医的通降理论或许能解决这方面难题。此外中医在处理GERD残留症状（如咽部异物感）和症状重叠方面有一定优势。

孙秀静教授

在中国内镜检查容易获得。对于反酸烧心、吞咽困难者建议行内镜检查，在此之前可以给患者做PPI试验。鉴别单纯GERD还是重叠其他疾病，需要依靠症状评估和系统诊断。现代医学成果体现在，诊断层面有新型技术可提早发现一些疾病，治疗上，有新型药物的开发和上市。一般建议NERD患者去中医科或其他中医院寻求多学科诊疗。

王琨教授

现代医学除新开发了仪器、诊断方法外，还通过长期研究说明了GERD和一些重大疾病的关系。关于PPI维持用药。最近十年，RE医院检出率不停上升，食管交界处腺癌也平行上升。RE肯定需要治疗，需要达到内镜治愈。仅有症状的患者不需要长期PPI治疗。长期应用的副反应已经很明确，影响各个系统，医保花费也是比较大的问题。长期应用PPI患者，如何顺序撤药是一个难题，主要依靠经验，两周往下撤，看是否反复，撤的过程中逐渐减量。长期应用PPI患者壁细胞受到影响，停用多长时间恢复到正常水平，能使胃酸不再反弹值得研究。难治性患者可行食道PH阻抗监测，普通初诊有典型症状患者一般药物治疗就可以。

战秀岚医师

有症状的GERD患者可先做反流问卷、量表调查，如判断有反流因素存在，建议进一步进行PPI试验、胃镜或24小时阻抗。食管外症状，除酸反流因素外，还有气体反流、弱酸反流、碱反流存在， PPI治疗8周外，需要维持用药3-6个月。内科治疗不理想又有反流证据时需要内镜治疗或腹腔镜手术治疗。外科手术主要是解决胃食管交界处不可逆的结构异常，修复食管裂孔疝，达到抗反流目的。外科手术治疗典型症状患者效果可达90%，非典型症状或者食管外症状有效率也可85%以上。术后个别患者会有吞咽困难、胃肠道紊乱等短期并发症，很少有不可逆、难以恢复的并发症。患者如同时合并高敏感、动力等问题，术后需要多学科协作解决。

邹大威教授

从高质量的论文中分析中药干预GERD有效性的循证医学证据。GERD临床治疗使用通络药物是否可以取得好的效果。这个疾病肝郁气滞证多见，同时合并湿热、阴虚时如何解决。建议根据患者症状特点，白天及夜间采用不同的干预用药。

李得民教授

哮喘规范化治疗需要考虑合并GERD因素，特发性肺纤维化（IPF）与GERD相关，问题是是否需要抑酸，抑酸效果如何？临床效果不一。反流相关的咳嗽、咽部症状诊断困难，主要靠症状诊断，如何规范化诊断是临床面临的问题。西医呼吸相关指南还没有纳入中医内容，这是以后努力的方向。中医中药治疗在哪个环节、哪个过程起作用，药量和疗程都需要研究。合并胃肠动力问题时，可考虑半夏泻心汤、旋覆代赭汤。疾病发作期时降气化痰，疾病后期或缓解期以调理脾肺为主。

闫占峰教授

食管反流和咽喉反流是两种独立疾病，均由胃食管动力紊乱和局部黏膜屏障破坏导致。根源都是反流，临床表现不同，胃食管反流有反酸、烧心、胸骨后痛。咽喉反流主要表现为日间较重，症状多，如：声音嘶哑、清嗓、喉部和鼻后部黏液过多、吞咽困难、饭后或躺下咳嗽、呼吸困难和窒息感、严重的咳嗽、喉部异物感；当合并胃食道反流时有烧心、胸痛、消化不良、反酸水等症状。咽喉反流的诊断方法是主要是咽部Ryan指数，还可参考咽喉部症状量表和体征量表评分及胃动力检查结果。治疗上抑酸为主，结合胃肠动力药，但效果却有所不同。中医治疗两种疾病均有优势，可应用“同病异治”和“异病同治”理论进行辨证治疗，多重视从脾虚论治咽喉反流。

李小科教授

中医药治疗NERD有确切的效果。对于胃肠症状重叠，中医治疗方法更多样，包括调畅情志、改善睡眠等。GERD常以“肝胃不和”为表现，以“肝郁脾虚”为内涵。实证多见肝胆湿热，虚证常见心脾两虚。PPI停药、减药问题，目前有参考意见，但实际操作缺乏共识。PPI的延长治疗周期和停药方法不宜 “一刀切”。个体化的中药联合PPI减量治疗方案值得尝试。对于GERD食管外症状，诊断有明确反流者，考虑PPI为主治疗。针对不同食管外表现，联合中医辨证论治。食管外症状给患者带来更多的精神压力和生理不适，鼓励健康生活方式，积极心理疏导。难治性GERD分“PPI依赖”及“PPI无响应”两类，这两类患者需要重视诊断、生活方式、心理因素对于症状的影响，客观看待PPI和中医药治疗各自的局限性和疗效边界，诊断明确、联合治疗，或可取得疗效。

李晓林教授

胃食管反流主要包含两个方面，一是胃内容物的反流，反流物有酸、弱酸、非酸的区别，但有相当一部分是酸相关。针对这个问题要“治酸”，西医抑酸能降低反流物的酸度，对反流本身没有作用。二是反流入食管、口腔或肺，这事要“治反”，通过调整胃肠动力，使胃十二指肠容物自然下行而达到“治本”的效果。中医辨证治疗是恢复胃肠以通为用、以降为顺的生理特性，从根部上解决“反”的问题。难点是如何精准辨证。此外，要认识到饮食不节是症状复发的常见因素，即中医忌口（饮食禁忌）的重要性，忌口是根据寒热虚实体质，食物的寒热温凉属性给予患者指导，有助于防止GERD复发。

杨俭勤教授

NERD患者症状除了消化症状外，还涉及到情绪和睡眠。对于症状的改善和维持，除中药处方外，可使用非药物疗法如穴位埋线、皮内针治疗、针刺治疗、穴位贴敷、音乐疗法等。穴位埋线对难治性GERD有一定疗效，患者依从性较好。如反流引发的咳嗽、咽部不适等可采用天突配太渊等穴位对症处理。临床上可针药结合，在PPI停药的过程中引入外治法，更好地实现减停和撤药。

吴红梅教授

PPI治疗有效但停药复发的患者、抑酸无效（约占35%）、难治性GERD或有重叠症状患者，以上都是中医治疗有优势的患者，难治性GERD应用中药多数都可以取得较好疗效，中药可从整体调节、辨证治疗，对涉及多个系统的不同症状，或者重叠综合征都有得满意疗效。建议把GERD按照动力性和炎症性分两大类，中药对动力性疾病有优势，但治疗与炎症相关的反流问题有难度，这种严重因素可能是Hp感染及其他原因有关。

唐旭东教授 特邀点评嘉宾

（医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，博士后合作导师，国际欧亚科学院院士，中国中医科学院首席研究员，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科中医脾胃病协作组组长，第十三届全国政协委员。现任中国中医科学院副院长兼西苑医院脾胃病研究所所长、国家中医药管理局脾虚重点研究室主任。担任中华中医药学会脾胃病分会主任委员）

现代医学在GERD的诊断上有科学严谨地探索，有新技术、新方法出现，成果值得肯定。中医药对NERD包括功能性烧心、部分难治性GERD等治疗上有特色和优势。强调系统化认识和个体化治疗。现代医学认为消化道有移行性复合波，即食管、胃、大小肠节段性向远端移行，该过程受神经及内分泌的调节，需要保持一定的协调性，这与脾胃通降理论相吻合。现代医学强调节段性反流，主要是胃排空有问题，与消化不良有关，餐前酸相关、节律相关的也属消化不良。中医是把整个消化道作为脾胃系统整体看，主张通降，强调辨别寒热虚实。胃肠用药需要跟西医结合。中医药疗效需要更多的证据和机制探索。可以采用实用性随机对照试验，进行方案与方案疗效的比较，疗效机制也需要逐步解析。提倡适度抑酸，适度使用PPI。患者因为熬夜、进餐不规律出现的消化不良症状，没必要抑酸。PPI对胃肠道生态影响不用忽视。中药复方配合PPI撤药。建议先把白天PPI减量，餐前服一片，两三周后改为餐后两小时服，两三周后换成H2受体抑制剂睡前服，解决夜间和凌晨症状，起到中和胃酸、保护胃黏膜的作用。中药的缓释性不够。针对白天症状可以健脾化湿，加上清热化湿药；治疗夜间症状以清热治喘为主，龙胆草黄连汤有效，也可以用小剂量PPI或睡前一片H2RA解决夜间或凌晨症状，对反流相关的哮喘效果也不错。合理使用抗抑郁和抗焦虑药。主张配合调整睡眠、运动等进行调理。中药也可改善抑郁和焦虑状态，轻中度患者可以先选择中医中药治疗。重度抑郁焦虑者需要精神专科治疗。用科学态度对待中西医结合这个学科，这是咱们中国的一个特色。

蓝宇教授 特邀点评嘉宾

（主任医师，北京大学医学部教授，北京积水潭医院消化科主任、内科教研室主任，兼任北京医学会消化病学会副主任委员、功能性胃肠病及精神心理疾病学组组长、中华消化心身联盟北京委员会主任委员、脑肠动力疾病专业委员会副主任委员）

许多GERD患者存在高敏感或者脑肠轴问题，对症状改善追求过高，认知有问题，需要关注精神和心理方面。

诊断GERD不难，难的是只有症状的患者，PPI治疗不好。西医的难治比较局限，就是指PPI治疗有效，针对酸反流，所以对弱酸反流、胆汁反流、无反流的患者肯定无效。

PH阻抗并不普及，单凭症状诊断的患者，尤其到了所谓的难治以后，需要思考到底是不是GERD。以往研究表明，2/3难治GERD根本不是反流，其中1/3有食管运动障碍，还合并其他胃肠运动障碍，整个胃肠运动不协调。对于PPI维持用药，重度食管炎是需要维持的。对于可用可不用的或者症状性的，不需要维持用药。中医药对于PPI撤药、减药是有优势的。减的过程中要注意技巧，突然停药可能会出现高酸分泌情况，减药是逐渐减停。中药一部分是调节胃酸分泌，一部分是降低敏感性。食管高敏感、功能性烧心患者没有反流或者生理性反流需要按高敏感来治疗，中药有这样的作用和优势。西医的抗焦虑抑郁治疗，有些患者不能停药或者症状就差一点没解决，这时候可用中药替代。

症状、体征、反流检测指标对诊断咽喉反流的特异性和敏感性不高。单纯食管外症状患者的确诊一直是难点。诊断和治疗的难点问题需要中西医共同努力，将中医的整体思维和西医的精准治疗相结合，发挥各自优势，努力提高诊治能力和规范性。

参会嘉宾名单

延伸阅读

本期召集专家简介：

王萍：

医学博士,硕士生导师，主任医师，中国中医科学院西苑医院消化科副主任。兼任中华中医药学会脾胃分会青年副主任委员、世界中医药联合会整合肿瘤专业委员会副主任委员、中国中药协会消化病中药发展研究专业委员会副主任委员、秘书长、中国医促会中西医结合消化分会副秘书长、北京医学会消化疾病委员会青年委员、中华中医药学会青年委员会委员、中国中西医结合医师学会消化专业委员会委员、中华中医药学会标准化研究专家，《环球中医药》、《世界中医药 》、《中国中西医结合杂志》审稿专家。

从事消化内科疾病的中西医临床诊治、科研和内镜检查工作，以萎缩性胃炎、胃癌前病变和PRO量表为主要研究方向。 主持国家自然科学基金课题1项、中国中医药循证医学中心业务研究室主任专项课题1项、国家中医药管理局课题2项，参与“十一五”、“十二五”支撑计划，“十三五”重点研发等课题10余项。执笔《中国整合胃癌前病变临床管理指南》、《慢性萎缩性胃炎中医诊疗专家共识》、《胃癌前病变中医诊疗路径》等。 西苑医院“青年学者计划”、中国中医科学院“青年岗位能手”，2017年度中国医师协会中西医结合医师分会优秀青年医师，2019年入选“全国中医药创新骨干人才”。发表学术论文30余篇，参编著作2部。