《中国恶性肿瘤学科发展报告（2021）》――肿瘤消融治疗研究进展篇

概述 近年来随着影像引导技术的发展和介入器材的革新，消融（ablation）治疗被广泛的应用于肝脏、肺、肾脏、甲状腺等实体肿瘤的治疗中。消融治疗所具有的微创、安全、可操作性高、重复性好、术后恢复快等优点，使消融治疗无论作为根治性或是姑息性的治疗手段，都取得了广泛的应用和良好的疗效。肿瘤相关的消融治疗目前发展迅速，体现在多个方面。首先是消融治疗的适应证在不断扩大，目前几乎涉及所有实体肿瘤；其次消融器材的革新及其衍生出的新的消融方式，如多极射频和无接触式射频消融；另外还包括新的引导方式，例如融合成像引导技术；同时消融与靶向、免疫等其他多种治疗方式相结合的联合治疗模式也在不断深入研究并付诸于临床实践。本报告将就以上方面做肿瘤消融的发展报告。 1.支气管镜引导微波消融治疗早期周围型肺癌 早期的周围型肺癌既往指南推荐的主要治疗方式为手术切除和立体定向体部放射治疗(Stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)[1]，随着消融治疗的发展，经皮穿刺消融治疗也被美国NCCN指南推荐为首选治疗方式之一[2]。 目前肺部肿瘤的消融引导方式主要是CT（Computedtomography），术式为经皮穿刺[3]。电磁支气管镜(Electromagneticbronchoscopy,ENB)可显示支气管树图像，利用CT图像规划和生成的导航路径，得到更自然的经支气管树的路径。ENB已经被用于肺周围病变的活检[4]。ENB引导经导管的消融术治疗早期周围型肺癌具有更小的创伤，小样本的研究证明了其安全性及有效性，但技术成功率并非100%，仍存在支气管镜难以企及的病灶[5-6]。但这并不妨碍这项技术成为未来早期肺癌消融的一个发展方向，同时这也是肺癌消融的一大进步，相信在不断的深入研究后这项技术有长足的发展。 2.消融联合椎体成形术治疗椎体转移瘤 骨转移是晚期恶性肿瘤的常见并发症之一,脊柱是其转移的常见部位[7]。椎体转移瘤常用的治疗方式为开放式手术和经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty,PVP）。开放式手术创伤较大，单纯PVP存在骨水泥凝固过程中产生的温度维持时间较短,不能彻底破坏椎体内的肿瘤细胞的问题，同时存在骨水泥外渗的问题[8]。消融能够灭活椎体转移瘤，但不能加固椎体。两者联合能够较好的弥补两者的劣势[9]，同时消融后空间更大，可减少骨水泥外渗的发生。射频消融（Radiofrequencyablation,RFA）以及微波消融（Microwaveablation,MWA）均被应用于本技术，但MWA因具有更短的消融时间、更高的消融温度和更大的消融区域[10]，获得更多的推荐。 目前本技术已经成熟应用于椎体转移瘤，具有创伤小、禁忌少、效果显著等优势，能够有效的患者患者疼痛，减少椎体压缩性骨折的风险，显著改善患者生活质量，值得进一步推广。 3.消融联合免疫治疗肝细胞癌 近年来肝细胞癌(Hepatocellularcarcinoma,HCC)系统治疗取得突破性进展，特别是以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗打破了分子靶向药物的单一治疗格局，但单药治疗有效率较低。而免疫治疗联合抗血管生成靶向治疗更显示出优效性。同时免疫治疗也在寻求与其他治疗方式相结合的联合治疗。 目前已有研究显示，RFA、MWA、激光消融、冷冻消融和不可逆电穿孔(Irreversibleelectroporation,IRE)均可增加HCC患者或HCC小鼠血清促炎性细胞因子水平[11-12]；IRE可激活粒细胞巨噬细胞集落刺激因子基因，引起消融区免疫细胞浸润[13]，从而增加免疫治疗的疗效。 另外，已有研究显示，RFA联合免疫治疗有效率高于单纯RFA治疗[14]。另有研究表明消融联合免疫能有效治疗中晚期肝癌[15]，其原理为消融导致肿瘤抗原释放，增强免疫效果。消融联合免疫治疗已经初步显示出其有效性，不同消融方式与不同免疫检查点抑制剂的联合需要进一步的研究，同时需要更多的基础研究提供证据。消融联合免疫治疗具有广阔的前景。 4.经导管射频消融联合支架治疗恶性胆道梗阻 胆道内支架植入和经皮经肝胆管引流是恶性胆道梗阻有效且使用广泛的治疗方法，但并不能抑制肿瘤生长。胆管内射频消融可以治疗肿瘤，并可以减轻胆管内的肿瘤负担，降低支架内再狭窄的风险[16]，同时可引起局部凝血坏死，从而延缓肿瘤生长、延长支架通畅时间。 与单纯胆道支架治疗相比，胆道支架联合射频消融在治疗恶性梗阻性黄疸中具有一定的优势：术后再梗阻率降低；生存率显著升高。但有专家认为在胆管腔内肿瘤中应用射频消融术，可能会造成管壁坏死而引起胆漏、胆道狭窄等并发症[17]。 目前研究表明，经导管射频消融联合胆道内支架与单纯胆道内支架置入相比并未显示出更多的并发症[18-19]，胆道内消融时控制消融范围是减少并发症的重要因素。目前认为采用胆道支架联合胆道内射频消融的效果更佳，通过胆道外引流通道顺行消融和内镜逆行均可实现胆道内消融。 5.消融治疗肾上腺肿瘤 继发性肾上腺肿瘤是是肾上腺最常见的恶性肿瘤。对于有症状的腺瘤或转移瘤，传统的治疗方法是开腹或腹腔镜肾上腺切除术。手术治疗使住院时间延长。 目前，对于不适合手术的患者，功能性肿瘤或肾上腺转移是消融的主要指征[20]。肾上腺肿瘤消融治疗（转移瘤为主）文献报道较多的是射频、微波及冷冻，临床上也取得了理想的治疗效果，而激光、纳米刀与化学消融报道较少。尽管有文献报道局部消融可与外科手术相媲美，但多为回顾性分析，且研究样本量一般较小，随访时间较短。肾上腺肿瘤消融治疗（特别是功能性肿瘤）所导致的高血压危象等严重并发症，限制了该技术的应用，文献报道[21]，冷冻消融较射频、微波更容易导致高血压危象的发生，与高温导致儿茶酚胺大部分被灭活有关[21-22]。但目前关于肾上腺肿瘤消融的数据多为回顾性的研究，需要通过多中心、大样本的前瞻性对照研究来提供更多的证据。 6.消融治疗胸腹部癌痛 RFA治疗各种胸腹部疼痛治疗有效。包括癌痛、肋间神经痛、慢性术后胸痛、开胸后疼痛综合征、胸后创伤性疼痛、腰痛血尿综合征、慢性胰腺炎、前皮神经压迫综合征和腹部肌筋膜疼痛综合征。对于癌痛的射频消融包括持续射频消融和脉冲射频消融，其止痛的原理是使用射频消融毁损神经、神经根、神经节和神经丛等。 目前的疼痛治疗主要还是口服止痛药物治疗，对于胸部癌痛而言，RFA能够明显改善患者的生活质量，并且减少患者口服止痛药物的剂量[23-25]。对于腹部癌痛，患者往往口服多种或者大剂量的镇痛药物，但仍然效果欠佳，且伴随着严重的消化道症状。RFA治疗腹部癌痛，可伴有很快能缓解的消化道症状，没有严重的不良反应，并且镇痛时间长[26]。 目前研究认为，通过RFA进行止痛治疗较使用无水酒精注射更有效，疼痛缓解程度更高及持续时间更长，并且更加安全[27]。对于射频消融治疗癌痛的研究仍然缺少，但现有的研究已经展现出良好的疗效和前景。 7.热消融治疗子宫肌瘤 既往对子宫肌瘤的治疗主要是手术切除，但随着年轻患者的增多，以及子宫肌瘤治疗后妊娠的需求，要求对子宫肌瘤进行微创和无创治疗。消融治疗最大限度的安全治疗肌瘤组织，同时避免损伤周围正常子宫组织。包括腹腔镜射频消融术系统、经宫颈射频消融术和超声或MRI引导下的高强度聚焦超声消融术[28-31]。消融治疗能够高强度聚焦超声治疗采用无创热消融技术，近年来在临床上得到广泛应用[32]。 目前的研究认为热消融治疗与肌瘤切除术相比，临床并发症和不良事件较少，住院时间较短，且妊娠率无显著差异，再治疗率无显著差异。由此可见，热消融治疗子宫肌瘤的优势不可忽视，但目前热消融的方式及路径并未形成共识，高强度聚焦超声消融术报道较多，射频及微波消融也有少量报道。热消融与外科手术如何选择，热消融的方式及路径如何选择，需要进步的研究。 8.乳腺结节中消融的应用 乳腺结节是一种临床常见病及多发病，包括良性和恶性结节。随着治疗技术的进展，热消融在乳腺良恶性肿瘤的治疗中取得了良好的效果。微波消融因其特点成为首选方式。 乳腺良性结节的消融治疗已经广泛应用，并且展现出效果好、并发症少并且美观的疗效[33-34]，并且某些地方优于外科手术。乳腺癌的治疗目前仍以手术切除为主，但对于淋巴结转移阴性的早期乳腺癌患者，尤其是需行保乳手术的或不适宜行外科根治手术的患者，消融是一种可以替代的方法。但消融治疗乳腺癌最主要的问题是如何保证完全消融，因此较小的肿瘤更适合消融治疗，研究报道小于1.5cm的肿瘤消融率更高[35]，另外需要适当扩大消融范围。 期待包括RFA在内的消融治疗，作为乳腺癌的微创局部治疗，在正确的适应症下进行正确的手术，可以达到与手术切除相当的效果。包括RFA、冷冻消融和HIFU在内的消融治疗的正在研究[36]。我们相信，在不久的将来，这些疗法可以取代乳房肿瘤切除。 【主编】 黎海亮河南省肿瘤医院 【副主编】 范卫君中山大学附属肿瘤医院 叶欣山东第一医科大学第一附属医院 王忠敏上海交通大学医学院附属瑞金医院 李肖中国医学科学院肿瘤医院 孟志强复旦大学肿瘤医院 徐栋浙江省肿瘤医院 【编委】（按姓氏拼音排序） 林征宇福建医科大学附属第一医院 胡鸿涛河南省肿瘤医院 袁航河南省肿瘤医院 参考文献 [1]中华医学会肿瘤学分会,中华医学会杂志社.中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）[J].中华医学杂志,2021,101(23):1725-1757. 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