专家论坛 | 新型冠状病毒肺炎重症患者的管理

来源：中华医学会重症医学分会

文章来源：中华重症医学电子杂志, 2020,16(0) : E006.

作者：奚晶晶, 马朋林. 北京大学第三医院危重医学科

通信作者：马朋林，mapenglin1@163.com

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（NovelCoronavirus Pneumonia, NCP）疫情今已波及全国各省、直辖市和地区，已有27个国家和地区报告感染病例。截至到2020年2月7日24时， 31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例31774例，其中重症病例6101例，累计死亡722例，治愈出院2050例。同时发现疑似病例27657例，并且尚在医学观察的密切接触者189660人[1]。更令人担心的是，近几日重症病例持续增多，新增死亡病例数仍持续增加，这一现象对重症医学的干预和管理提出了严峻挑战。

一、重症NCP的药物治疗

抑制病毒复制是控制病情发展的关键环节。然而，目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》推荐在可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦基础上，增加“或可加用利巴韦林” [2]。我们也注意到一些抗病毒治疗的个案报道，如NewEngl J Med报道瑞德西韦（Remdesivir）成功救治一例2019-nCoV肺炎病例[3]，但相关的前瞻性多中心临床研究尚在进行中，其治疗价值尚需要等待临床研究结果的证实。

病毒介导的器官损伤是药物治疗的另外一个靶点，如肺上皮细胞的保护，减轻血管内皮细胞损伤以及阻止间质纤维化。基于这三方面，既往大量的研究报道[4-7]，激素、乌司他丁[8]、双黄连、血必净以及参附注射液都被程度不一的用于临床表现各异的重症患者救治中。对于本次NCP以及肺外损害的疗效，还没有足够的证据证明哪种药物治疗有效。当然，这些药物对机体的安全性已得到充分论证。是否加用上述药物，目前主要依据临床医师个人的决策。

重症患者一个重要的宿主特征是淋巴细胞绝对值的减少以及辅助性T淋巴细胞的比例降低[9-10]，这可能与病毒介导免疫麻痹密切相关。调节机体免疫能力对这一病理生理过程是另一种药物治疗的尝试，如每日静脉注射丙种球蛋白20 g已成为较普遍的治疗方案，粒细胞集落刺激因子的强化治疗也有一定比例的应用。治疗价值同样尚待足够的病例数据进行客观评价。

二、器官功能支持治疗

病毒感染所致的直接后果是器官功能损伤。呼吸道是最常见的侵入途径，因此最先累及的器官是肺。影像学上呈现弥漫性渗出性改变，呼吸功能主要是氧交换功能受到影响。此外，病毒侵入所诱导的全身炎症反应可能累及其他肺外器官，如循环系统、肾脏、胃肠道等。最新研究发现，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、循环衰竭、心动过速以及急性肾功能损伤（acute kidney injury，AKI）发生率从5%至30%不等 [11]。现有资料显示，重症患者中接受机械通气的比例高达90%，循环支持治疗的比例为10%~30%，体外膜肺氧合治疗的比例为5%~11%以及连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）比例为5%~10%[11-13]。由此可见，器官功能支持手段已成为重症患者治疗的重要内容，而且可能与病死率存在密切的关系。

三、重症医学资源管理

随着疫情的发展，重症患者越来越多，死亡人数逐日增加，这是疾病发生发展的基本规律。而可以改变的是对这些患者的救治过程，如重症医疗的质量，包括重症专业医护人员的数量、救治能力以及救治这些重症患者的ICU床位数。重要的是重症医疗的质量与病死率之间关系密切。众所周知，可用到的重症医疗资源是重症医疗质量的重要影响因素。既往已有充分的研究证实，可利用ICU床位数[14]、ICU人力资源显著影响重症患者的病死率[15]。然而，在传染性疾病突发流行期间，对重症医疗资源的需求是否更高，尚未可知。在既往相似冠状病毒感染突发流行期（如MERS病毒, SARS病毒），重症医疗资源与患者病死率关系的相关研究中[16,17]，重症医学资源的投入对患者病死率的影响并未得到应有的关注。2020年1月29日，中国病理生理学会危重病医学专业委员会曾对参加救治的湖北省重症医疗资源进行过初步分析：。当时全国支援湖北的应急救援分队有31支，其中27支应急救援队中，ICU医师302名，护士986名；湖北省37个ICU共617个ICU床位，共投入ICU医师436，护士1328名。粗略计算湖北省NCP重症患者可得到的重症医学资源为ICU医师738名，护士2314名。在普通的重症监护室，每个床位与ICU医、护人员的比例分别为0.8、3.0。由于工作强度增加，传染性疾病重症患者所需要的医师、护士数量更大。更为重要的是，在当时确诊的7711位患者中，重症患者已高达1370名,即平均每2.22名重症患者占有一张ICU病床；平均每一位重症患者仅能得到约0.5位医师、1.6位护士的重症人力资源配置。这一结果提示，当前的人力资源远不能满足NCP重症患者救治的需要。当然，什么比例的人力资源配置才能满足传染性重症患者的救治需要，仍有待进一步研究。

四、结语

事实上，重症医学专业诞生的第一天，就注定与灾难、瘟疫、战争和临床医疗生命支持与救治密不可分。中国重症医学的发展清楚地反映了这个专业在灾难中、在国家重大卫生事件中的历练与成长：2003 年“非典”、2008 年汶川地震、2015 天津滨海爆炸……重症医师冲在第一线，从死神手中抢救患者并取得令人瞩目的成绩。2020年1月29日，中华医学会重症医学分会、中国医师协会重症医学医师分会、中国病理生理学会危重病医学专业委员会联合向全国重症医学专业同道发出一封“齐心协力，拯救生命，打赢 新型冠状病毒肺炎阻击战的倡议书”。倡议书中这样写道：“凡为医者，侠之大者，奉命于病难之间，受任于疫虐之际。国有难，招必归，战必胜! ”

令人欣喜的是，国家已启动一级响应，国家卫生健康委员会已组织多批次省外重症医学资源加强湖北省NCP重症患者的救治。可以预见疫情控制，尤其是病死率的降低将迎来曙光。

参考文献（略）

（收稿日期：2020-02-09）

（本文编辑：李军亮）

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