新型冠状病毒肺炎：问题与困惑

来源：中国睡眠研究会

胡克，武汉大学人民医院（湖北省人民医院）呼吸与危重症医学二科主任，教授、主任医师，博士研究生导师，中国睡眠研究会常务理事。参与湖北省内自2003年《传染性非典型肺炎》以来历次突发呼吸公共卫生事件的临床救治工作。E-mail：hukejx@163.com

摘要  在武汉及周边地区爆发的新型冠状病毒肺炎（NCP）给我国整个社会带来巨大的挑战。作为一种新发的传染性疾病，无论是对其流行病学，还是临床救治等方面，均存在诸多问题和困惑。如何做到有效防控、提高救治成功率和进行科学管理是当务之急。

关键词  新型冠状病毒肺炎（NCP）；救治；防控

自从2019年12月底在武汉发现“不明原因的病毒性肺炎”以来，短短一个多月，不仅病例数剧增，而且导致医疗资源紧缺以及诸多社会问题。通过基因组测序、核酸检测、病毒分离等方法，我国科技工作者确定此病是由新型冠状病毒（2019-nCoV）所致[1]，此后，我国政府立即将此新发传染性疾病正式命名为“新型冠状病毒肺炎”，并纳入法定传染病乙类，采取甲类传染病进行防控管理。突如其来的疫情给我国整个社会带来巨大挑战，尤其是医药卫生界，并引起全世界关注[2]。我国医疗战线的同行们，在遭遇这场突如其来的疫情时，不仅坦然面对，积极施救，且及时总结此病的临床特征并在第一时间发表[3,4]，给全球同道掌握此病特点和进行诊治提供了很好的借鉴。这与2003年在我国发生的“传染性非典型肺炎（SARS）”期间相比，进步巨大。

诚然，在本疾病流行的一个多月时间内，不仅明确了致病病原体，总结了初期病例的临床特征，也较好地实施了防控措施，所取得成绩是明显的。但是，这场瘟疫所带来的问题与困惑诸多，需要积极面对和努力解决。

首先，大量的肺炎病人引起了上至国家政府、下至普通公众的高度关注。作为一种传播性强的新型传染性疾病[5]，如何有效保护社区普通公众、减少社区居民感染的机率，是一个极需解决的问题。由于缺乏疫苗，也无肯定作用的预防用药物，现阶段最佳方法是隔离传染源（患者）。对典型患者容易识别，但对无症状感染者的传染性，仅表现为低热、轻微乏力而无肺炎表现的轻型患者的传染性，以及对社会的危害尚不十分清楚。

其次，医疗问题突出。短时间暴增的患者导致医疗资源极度紧张，而疾病引发肺损伤的结局需要时间过程，加上传染病本身的特点，成为当前患者入院困难和出院也困难的主要根源。如何提高对重症及危重症患者的临床救治能力、减少死亡风险，是对临床工作者的巨大挑战。尽管五花八门的治疗手段在疾病流行初期应用于临床，但总体上，主要是支持治疗。对轻症患者，多选择对症治疗结合不可靠的抗病毒治疗；对重症及危重症患者，以呼吸支持为主的生命支持是最重要的手段。对于抗冠状病毒药物的筛选及临床上试用，口服/针剂中成药的确切疗效，如何规范使用抗生素和避免滥用，激素使用的利弊包括使用时机、剂量、疗程、不良事件等，有创与无创机械通气的选择，体外膜肺氧合治疗的时机与疗效，疾病后期所出现肺纤维化对肺功能的影响及如何防治，等等问题，均不可能在短时间内回答。

新型冠状病毒“诡异”。的确，由此病毒感染的肺炎患者多有发热、干咳、乏力等症状，此即所谓“普通型”。随着对疾病认识的加深，发现诸多病例不表现呼吸道为主的症状，而以腹泻、腹部不适、恶心为突出表现的消化道症状；尚有仅表现为低热、轻微乏力等症状的轻型患者，无肺炎表现。病毒可能发生的变异导致临床特征发生变化和临床识别困难，临床特点的变化也成为我国《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[6]在短时间内不断更新的主要因素。

有关诊断标准，现行指南采用疑似病例与确诊病例，而剔除了早版的临床诊断病例。但不少临床工作者认为保留临床诊断病例有其合理性，这对于在病例数剧增阶段、无检验新型冠状病毒核酸条件的医院，或许更有利于对疾病做出早期识别和管控。此外，特殊人群感染病例的临床特点、如何早期发现、诊断、治疗、以及防控，均需要在临床上不断进行总结，例如婴幼儿、妊娠期女性、隐性感染者和密切接触者等。

第三，在流行病学层面，对此疾病的流行特征尚未完全清楚。最初认为该病的发生和流行与华南海鲜市场这个地区密切相关，并在第一时间将之关闭。但随着疾病的流行，发现越来越多的病例与此市场并无关联；而在武汉市周边地区也同样出现诸多相同病例。新型冠状病毒感染的患者是主要传染源，但值得重视的是，无症状感染者也可能成为传染源，这明显增加了防控难度。经呼吸道飞沫和接触传播是主要传播途径，但此病毒也可能通过气溶胶和消化道等途径进行传播。

第四，有关药物的开发与使用。在本病流行之初，缺乏有效直接针对新型冠状病毒的药物是困惑医生和影响患者治疗效果的一个重要因素。但随着疫情进展和研究深入，抗病毒药物依然困惑临床医生，与几个因素有关：公众和社会舆论对出现“神药”的极度期盼，以致多种体外筛选的抗病毒药物一经媒体曝光就寄希望能立即投入临床应用；寄希望以体外试验替代临床研究；层出不穷的民间进言献策，的确是群策群力的集中体现，但同样也带来思想混乱：“用”或“不用”？无论是西药洛匹那韦利托那韦（lopinavir and ritonavir）、瑞德西韦（remdesivir）、阿比多尔、磷酸氯喹，以及具有抗病毒活性的中成药如双黄连口服液等，每一次的披露均引起人们认为对“新型冠状病毒肺炎”的控制指日可待。其实，从体外实验到真正的临床使用，要走较长一段路，对每一个药物，“有效性”和“安全性”是必须要评价的两个方面。在设计上，都应当向多中心、随机、双盲、对照性研究看齐。

第五，需要加强对患者及医务人员的心理变化及存在的睡眠障碍进行合理的疏导和治疗。在新型冠状病毒感染肺炎流行的特定时期，无论是受到隔离治疗的患者、还是进入到隔离区工作的医务人员，常出现心理变化和存在睡眠障碍，焦虑、恐惧、情绪异常、失眠、恶梦等常困扰诸多患者，并与家庭问题和社会相关联，对此，宜进行适当的心理干预和治疗。中国医师协会睡眠医学专业委员会已发布《“新型冠状病毒肺炎”防控时期健康睡眠手册》，这对于存在睡眠障碍的人们起到良好的指导作用。人民卫生出版社也及时推出《新型冠状病毒感染的肺炎公众心理自助与疏导指南》，有利于缓解人们的心理压力、提高心理免疫力和增强战胜疫情的信心。

第六，中医中药在对新型冠状病毒肺炎防控中的作用问题。祖国传统医学在防治呼吸道传染性疾病方面起到了积极的作用，但需要进一步探讨如何规范使用、如何合理评估疗效、以及如何与现代西方医学接轨等问题。

在将来，要重点加强几个方面，确实做到科学防控。（1）进一步加强普通公民的防护能力，及时发现和隔离发热病人，有效降低患病绝对数。（2）加强流行病学研究，尤其是无症状感染者和轻症感染者作为传染源的防控问题，未来防控的重点是尽快研发疫苗并推广应用。（3）加强医疗救治工作，尤其是对重症病人的救治。随着疫情的加重和发热肺炎病人的增多，重症病人也随之增多，救治重症病人，提高治愈率，降低病死率，是临床医疗救治工作中的重点。（4）如何在搞好临床工作的同时，积极开展设计良好的科学研究，并以研究结果作为解决临床问题的依据。（5）加强国际合作。新型冠状病毒肺炎首发于我国，但已逐渐蔓延到其他国家或地区，并引起世界卫生组织（WHO）的高度重视，WHO已以最快速度出台多部有关防控指南或推荐意见[7]，国际间合作有利于提高对疾病的管控和临床救治能力。（6） 提高科研能力。搞科研不仅仅是为了发论文，而应当以有利于疾病防控、解决临床实际问题为前提。（7）要善于总结。这场疫情遭遇战迟早会被熄灭，要善于总结防治中的经验并加以推广，对于不足之处要深思和总结教训，避免同样错误在将来再犯。

参考文献

[1] Zhu N, Zhang DY, Wang WL, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019[J]. N Engl J Med, 2020 Jan 24. [Epub ahead of print]

[2] Wang C, Horby PW, Hayden FG, et al.A novel coronavirus outbreak of global health concern[J]. Lancet, 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30185-9. [Epub ahead of print]

[3] Huang C, Wang YM, Li XW, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. Lancet, 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5. [Epub ahead of print]

[4] Chen NS, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study[J]. Lancet, 2020 Jan 30. pii: S0140-6736(20)30211-7. [Epub ahead of print]

[5] Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia[J]. N Engl J Med, 2020 Jan 29. [Epub ahead of print]

[6] 国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[S].2020年2月.

[7]2019 Novel coronavirus(2019 nCoV) Guideline for health services and general practitioners (Version 1)［S/OL］.[2020-1-23].https:// www.dhhs.vic.gov.au/novelcoronavirus.

New coronavirus pneumonia: Question and confusion

HU Ke

Second Division of Respiratory and Critical Care Medicine, People's Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei, China

ABSTRACT  The outbreak of new coronavirus pneumonia (NCP) in Wuhan and surrounding areas has brought huge challenges to China. As a new infectious disease, there are questions and confusion about its epidemiological characteristics and clinical treatment. Therefore, it is urgent  to figure out how to achieve effective prevention, higher success rate of treatment and scientific management.

KEYWORDS  new coronavirus pneumonia (NCP); treatment; prevention and control