新型冠状病毒肺炎疫情期间胃癌患者的全程管理建议

新型冠状病毒肺炎疫情期间

胃癌患者的全程管理建议

中国抗癌协会胃癌专业委员会

新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情突发，防控形势十分严峻，各级医疗机构的物资及人力资源严重紧缺；同时，胃癌患者免疫力低下，较普通人群罹患新冠肺炎的风险更高，一旦感染，对胃癌的治疗将雪上加霜。在此形势下，对胃癌患者进行科学的分级诊断及治疗，因地制宜进行合理的居家指导及全程管理，对胃癌患者顺利度过新冠肺炎流行期，兼顾抗肿瘤治疗疗效尤为重要，总体处理的基本原则包括患者分层处理、合理实时调整、就近安全诊疗及多渠道联动管理。1

疫情期间胃癌的诊断及鉴别诊断

1.1  临床表现的鉴别诊断

胃癌常见症状如恶心呕吐、嗳气、乏力、反酸、腹痛、呕血、黑便、消瘦等，一般情况下根据流行病学特征和其他症状容易与新冠肺炎的胃肠道症状相鉴别，但某些特殊情况下诊断可能存在一定难度。如胃癌伴肺部癌性淋巴管炎时可出现咳嗽憋气，免疫检查点抑制剂应用后发生肺损伤亦可于CT下显示磨玻璃结节影或斑片结节浸润影；合并感染或疾病末期也可出现发热等。因此临床中面对任何患者，均应对胃癌和肺炎两个层面同时考量。既要根据胃癌的肿瘤学特点和治疗经过进行评估，又需要严格按照国家卫健委颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》详细询问患者的居住地、日常活动范围、个人防护措施、密切接触人员情况等^[1,2]，进行疑似、高危患者的筛选，一旦有疑问，必须与感染科专家进行联合会诊。

1.2  病理及影像学检查的防控规范和检查调整

胃镜检查及病理是诊断胃癌的金标准，CT是胃癌分期检查及疗效评价的基本手段。在疫情期间，临床医生进行电子胃镜及CT等影像学检查时，除了穿戴医用外科口罩和手套外，还应该戴帽子、穿隔离衣、戴防护眼罩或面罩。接触患者前后应严格洗手，诊疗过的器械或物品应妥善丢弃，或按规范流程进行消毒，严防交叉感染^[3]。

基于国家卫健委《胃癌诊疗规范（2018年版）》^[4]，胃癌患者病理学报告应包含HER2、错配修复蛋白的免疫组化检测，但在疫情期间，应考虑当地医疗机构病理科检测条件及医院就诊条件的可及性，不强求必须进行检测。

进行影像学检查的主要目的为分期和评价疗效，特别是拟进行手术及化疗等抗肿瘤治疗者，为避免漏诊，潜伏期无症状或非特异表现的新冠肺炎患者，应常规进行胸平扫/增强CT。化疗期间需定期进行CT检查评价肿瘤负荷变化，但在疫情期间，为了减少胃癌患者往返医院，规避传染风险，特别建议由主管医生仔细询问患者症状及体征，结合有意义的血清学肿瘤标志物变化，如上述指标稳定甚至好转，可在严密监测下暂缓复查。关于根治术后辅助治疗期间的定期复查，应向患者及家属解释风险，尽量推迟至疫情结束后再复查。

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疫情期间早期及局部进展期胃癌患者的治疗

2.1  早期胃癌的疫情期间管理

国家卫健委《胃癌诊疗规范（2018年版）》及多部胃癌专业指南均规定了早期胃癌的内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）及D1根治手术的指征。但由于早期胃癌病变局限，肿瘤负荷小，相对发展缓慢，预后较好，特别是符合ESD手术指征者预后更佳，可视疫情变化适当延期手术。如患者较为焦虑，亦可在肿瘤专科医生严密指导下，居家口服氟尿嘧啶类化疗药物，待疫情缓解后复查，再制定治疗方案。

2.2  局部进展期胃癌的疫情期间管理

由于肿瘤侵达浆膜或伴有淋巴结转移，局部进展期胃癌治疗较为复杂，建议根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，充分利用网上资源采取多学科综合治疗（multidisciplinary team，MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗及生物靶向等治疗手段。在当前疫情形势下，多数医疗机构开展手术能力有限，因此，应充分评估各项医疗资源进行合理安排。

2.2.1  胃癌手术适应证的调整

在当前疫情形势下，手术指征需充分考虑所在医疗机构疾病防控情况、患者一般状况以及病情轻重缓急。择期手术患者建议推迟手术；限期手术患者，可考虑推荐患者先行新辅助治疗，控制疾病进展，并在疫情控制后尽快手术治疗。对于需急诊手术的患者，在做好围术期标准预防的基础上应及时手术^[5]。

2.2.2  胃癌新辅助化疗及转化治疗的调整

基于国家卫健委《胃癌诊疗规范（2018年版）》，对无远处转移的局部进展期胃癌（T₃/₄、N+），推荐新辅助化疗，应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药方案，或在两药方案基础上联合紫杉类组成三药联合的化疗方案，不宜单药应用。对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌患者，可考虑化疗，或同步放化疗，争取肿瘤缩小后转化为可切除。但疫情期间应进行如下调整，第一，新辅助化疗的适应证放宽，如分期较早的可切除胃癌（如cT₃N₀）亦可先化疗再手术。第二，调整新辅助化疗方案保证治疗耐受性，避免应用三药方案，多采用两药方案，甚至部分患者给予单药氟尿嘧啶类药物口服。第三，疗效评价可适当延迟，局部进展期多伴有明确症状，观察症状变化不失为疗效预判的有效手段；并优先考虑超声、CT等无创影像学检查，而非内镜等侵入性操作。第四，转化治疗的药物选择原则同新辅助化疗，单药治疗虽然客观有效率低于联合治疗，但应根据当地医疗机构处理能力、当地疫情流行程度等综合考虑。第五，由于放射治疗需要频繁来院就诊，增加人群聚集及感染风险，暂不建议进行新辅助或转化性放化疗。

2.2.3  胃癌根治术后辅助化疗

目前基本接受根治术后Ⅱ期患者采用S1单药，Ⅲ期患者采用XELOX双药联合方案。但根治术后一定强调患者安全第一，疫情流行期间，特别是居住地疫情较重或接诊医院确诊肺炎患者时，建议首先考虑单药治疗。对于年老体弱者、术后发生并发症者、合并复杂基础疾病者及术后恢复欠佳者，不建议积极考虑辅助化疗，可以在营养状态改善后、体能得到充分恢复后，谨慎考虑单药辅助化疗。

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疫情期间晚期胃癌的姑息治疗管理

药物治疗的总体原则仍需遵从《胃癌诊疗规范（2018年版）》，但疫情期间可进行下述调整。第一，分层处理：医生首先要对患者进行合理地“分层”，对于病情较重患者如伴有重度贫血或梗阻等优先收治入院；对于4~8 h内即可完成的常规治疗，可在日间病房或门诊完成，尽量缩短患者及家属的在院时间。第二，安全第一：无论是初治患者亦或是二/三线治疗，兼顾疗效的同时，尽量采用温和的治疗方案，避免发生严重骨髓抑制降低免疫力，减低消化道反应避免反复就诊。第三，合理调整：在医疗条件不充分时，可适当延期化疗，延期不超过一个化疗周期，往往不会影响疗效。如果预计短期内不能恢复静脉输液化疗，可选择口服化疗或靶向药物替代。第四，减少放疗：为避免频繁来院就诊，尽量延期放疗，仅在必要时考虑；如必须进行放疗，如脑转移危及生命影响生活质量，如骨转移严重疼痛或预防骨事件发生，放疗科技师及医生需按照流程严格防控。

3.1  体力状况较佳的晚期胃癌患者

骨髓抑制将提高感染机会，制定治疗方案宜选择安全、不良反应少、后遗效应小的药物，可结合肿瘤负荷及前期疗效制定或调整。特别是疾病已取得较好控制者，可选择相对温和、便利、安全的口服或靶向药物度过目前这个时期，不仅可大幅缩短在院时间，也不会引起重度骨髓抑制。

3.2  年老体质较弱的晚期胃癌患者

无论是疫情期间还是非疫情期间，年老体弱的这类患者大多采用比较温和的治疗，多采用口服药、靶向药或单药，很少采用联合治疗，而且年老体弱患者也不适合单次给予特别大剂量，而是更适合相对简单的化疗，然后根据患者情况酌情调整。

对于体质特别弱的患者，目前不建议进行治疗，这类患者一旦发生不良反应，在医疗资源有限的情况下，住院感染风险非常大，可首先考虑对症支持及加强营养，提高生活质量。

3.3  不良反应的管理

对于腹泻、呕吐、发热、皮疹等症状，做到提前预防、科学评估、正确处理。通过网络咨询，可以帮助患者解决一些简单的问题。当出现严重的不良反应时，应及时与主诊医生取得联系或预约门诊，必要时急诊就诊。

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疫情期间胃癌患者的入院管理

4.1  常规入院管理  

为了配合疫情防控的需要，建议胃癌患者更多地考虑在居住地当地就诊。目前国内医生对胃癌的常规药物治疗已经有足够的经验，可以满足患者足疗程的治疗需求。患者入院后按照疑似、高危和普通患者分片区进行病房管理。建议分区开展诊断与治疗工作，医护工作者在进行常规诊断与治疗时应做好二级防护，对确诊、疑似和高危患者的个人物品及公共卫生设备进行统一管理消毒。应做好患者、家属及陪护人员的健康教育，减少陪护。

对于住院期间未出现新冠肺炎相关症状的患者，无论是否有高危暴露史，出院后均需居家隔离。如患者住院期间出现新型冠状病毒感染相关症状，则需立即转诊至定点医院，接受咽拭子核酸检测，并联系专科会诊综合判断和治疗。一旦确诊为新冠肺炎，无论何种分期的胃癌患者，均应按照各地防控中心规范优先治疗新冠肺炎，治愈后再考虑抗肿瘤治疗。

4.2  特殊患者的胃癌术中预防及术后管理

对于确诊、疑似和高危新冠肺炎患者，如必须施行急诊手术挽救生命，应按规范向医院、疾控中心进行报备，于专门隔离病区进行术前准备，专门的通道进行转运，应首选负压手术间施行手术，减少不必要的人员进出手术间，术者、器械护士和插管麻醉师应进行三级防护。术中所有污染器械、物品、敷料进行集中处置，手术间充分消毒。

术后安排患者单间治疗，待病情稳定可佩戴口罩后再酌情更换病房。术后需严密监测患者体温、血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标变化，对于术后患者出现发热、咳嗽及呼吸困难等症状，应当做好鉴别诊断，定期复查胸部CT，必要时按疑似新冠肺炎病例的标准进行单间隔离。严格做好换药及家属护理过程中的隔离防护，并将相关污染物按照传染病污物处理原则统一废弃处理^[5]。

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疫情期间胃癌患者的居家管理

5.1  建立有效的互动联动机制

建立医患间有效的互动机制，鼓励医生与患者进行线上沟通，加强患者教育，指导患者进行不良反应的自我管理等。对于问题简单、不适合外出的患者可通过网络线上咨询医生，医生可以及时回答并且给予建议；如临床表现复杂难以简单咨询，建议当地医院就诊。因此，上下级医院间也应建立有效的联动机制，由接诊医师准确描述体征和初步判断，由上级医院给予治疗指导。 

5.2  不良反应的患者自我监管

在疫情特殊时期，医生可能会遵循“用药方便、不良反应小”的原则为胃癌患者选择治疗药物，以减少医院就诊频次。胃癌患者在居家治疗期间，需要了解常见的药物不良反应，如腹泻、呕吐、发热、皮疹等症状，做到提前预防、科学评估、正确处理。通过网络咨询，可以帮助患者解决一些问题。当出现严重的不良反应时，应及时与主诊医生取得联系或预约门诊，必要时急诊就诊及时处理。

5.3  加强营养支持指导

5.3.1  患新冠肺炎的胃癌患者的营养指导^［6］

（1）按照五阶梯方法实施营养治疗，膳食+营养教育、口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS）、管饲、补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）及全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

（2）根据疾病危重程度不同推荐按照20～30kcal/（kg·d）供给。

（3）患者蛋白质需求增加，推荐按照1.0～2.0g/（kg·d）供给，提高支链氨基酸供给。

（4）有限使用中长链脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例。

（5）糖/脂为50%～70%/50%～30%，非蛋白热卡（kcal）/氮(g)为100～150/1。

（6）注意维持液体平衡，对大面积肺实变及老年患者建议控制静脉输液量。

（7）常规补充多种维生素、矿物质。

（8）应用免疫营养素需权衡利弊，掌握适应证。

（9）密切观察不良反应，评估治疗效果，动态调整治疗方案，注意个体差异。

5.3.2  居家胃癌患者预防新冠肺炎的营养建议

（1）每天摄入高蛋白类食物，包括鱼、肉、蛋、奶、豆类和坚果，在平时的基础上加量；不吃野生动物。

（2）每天吃新鲜蔬菜和水果，在平时的基础上加量。

（3）适量多饮水，每天不少于1500 ml。

（4）食物种类、来源及色彩丰富多样，每天不少于20种食物；不要偏食，荤素搭配。

（5）保证充足营养，在平时饮食的基础上加量，既要吃饱、又要吃好。

（6）饮食不足、老人及慢性消耗性基础疾病患者，建议增加商业化肠内营养剂（特医食品）。

（7）每天额外补充不少于500 kcal。

（8）新冠肺炎流行期间不要节食，不要减重。

（9）规律作息及充足睡眠，每天保证睡眠时间不少于7 h。

（10）开展个人类型体育锻炼，每天累计时间不少于1 h，不参加群体性体育活动。

（11）新冠肺炎流行期间，建议适量补充复方维生素、矿物质及深海鱼油等保健食品。

新冠肺炎疫情发生后，对我国临床医生的医学技术和人文关怀精神、患者的认知度和依从性、医疗机构突发事件应对和管理能力、疫情防护体系及社会保障制度均提出了巨大的挑战。胃癌是具有高度异质性的恶性肿瘤，诊断和治疗涉及多个学科，疫情期间的治疗管理，既需要考虑当前治疗的安全性、可及性，又要为疫情结束后的整体治疗争取时间并创造最佳机会，主导MDT治疗的肿瘤内外科医生需全面分析反复交流，充分利用互联网资源，帮助患者在多学科及多医院间沟通；患者及家属需严格做好自我管理以预防新冠肺炎，维持最佳身体状况，为疫情结束后的抗胃癌治疗做好准备。

来源：中国抗癌协会