阜外医院郑哲等多中心研究：血运重建过度和不足并存

来源：中国循环杂志

原标题；我国20%稳定性冠心病介入不适宜！阜外医院郑哲等多中心研究：血运重建过度和不足并存

近年的随机对照研究发现，对于没有大面积缺血的稳定性冠心病患者，包括冠脉支架在内的血运重建治疗，仅能缓解稳定性冠心病患者症状，而临床获益不明确，且可能出现手术并发症，增加医疗花费。

阜外医院郑哲教授牵头进行的一项多中心研究则表明，对于我国稳定性冠心病患者，血运重建存在过度应用和应用不足两方面。一方面，约20% 的冠脉介入治疗不适宜，另一方面16.0%需要血运重建的患者接受了药物治疗。

研究发现，在376例行心脏搭桥术的患者中，仅3.5%指征选择不适宜，证实心脏搭桥术的比较规范。

而在3452例行介入治疗的患者中，20.9%指征选择不适宜，51.1%可能适宜，28.0%适宜。

作者指出，约20%的针对稳定性冠心病患者的介入治疗可能属超指征操作，由于不适宜的指征选择可能增加患者的手术并发症、医疗费用和远期不良事件发生率，血运重建指征的规范应得到重视。

 图1 5875例稳定性冠心病患者三种治疗决策的适宜程度 

研究发现，不同术者间的冠脉血运重建指征选择存在明显的差异，不适宜率最高达25%，最低为5.3%。 

研究还发现，在无心绞痛症状、病变复杂程度高者的患者中，更易出现不适宜的冠脉血运重建指征。   

研究中约70%的患者在入院前接受了抗心肌缺血药物治疗， 43%的患者入院时症状已得到控制。

2013 年欧洲稳定性冠心病指南推荐：接受指南推荐药物治疗后无临床症状的稳定性冠心病患者[除伴有左主干、左前降支近段病变或血流储备分数（FFR）≥0.80]，不建议进行血运重建。因此，临床医生应充分重视对抗心肌缺血药物使用后患者症状的评估，合理选择治疗策略。 

研究入选了我国4家心脏中心至少一支冠脉狭窄≥50%的5 875例稳定性冠心病患者，以《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》评价血运重建是否适宜。  

作者表示，仍需更大规模研究进一步评估我国稳定性冠心病患者血运重建的适宜程度。

作者介绍，“美国血运重建适宜标准”强调通过术前无创检查结果指导临床决策，但我国患者中负荷试验等无创检查应用率较低（本研究中为2.7%），直接应用美国标准将导致许多患者无法得到推荐。 

因此，国家心血管病中心应用美国标准的方法学，增加了对未做无创检查患者的推荐，制定了适合我国国情的适宜性标准。与临床指南相比，该标准为临床实践提供了更全面、更具体的推荐，更具有实践指导价值。该标准还可作为医疗质量评价的标准之一。 

该标准该标准根据（1）患者诊断；（2）心绞痛症状 [加拿大心血管学会（CCS）劳力型心绞痛分级]；（3）是否进行充分的抗缺血治疗；（4）无创检查提示心脏缺血的范围和程度；（5）冠状动脉病变程度和范围，设计了 92 个常见临床场景。

随后24位来自心血管内科、介入医师和外科医师的专家组根据临床指南、临床证据和专家经验独立分析每个临床场景中患者从血运重建手术中的获益情况，并进行两轮评分（1-9 分 ）。根据所有专家成员评分的中位数，对每个临床场景给予 “适宜（7-9 分 ）”、“可能适宜（4-6 分 ）”、“不适宜（1-3 分）”行血运重建的推荐。

来源：1、林深，于春宇，饶辰飞，等. 稳定性冠心病患者冠状动脉血运重建指征适宜程度的多中心研究. 中国循环杂志, 2019, 34: 859-865.

2、国家心血管病中心《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》工作组. 中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议（试行）.中国循环杂志. 2016, 31: 313-317;