【临床研究】超声引导下针状肾镜联合标准通道PCNL治疗鹿角形结石的安全性和有效性

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期刊来源：中华泌尿外科杂志2020,41(1):37-40

作者：苏博兴  肖博  胡卫国  姬超岳  唐宇哲  付猛  陈松  李建兴

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摘要

目的

总结超声引导下针状肾镜联合标准通道经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗鹿角形结石的初步临床应用经验，探讨其安全性和有效性。

方法

回顾性分析2017年12月至2019年6月北京清华长庚医院收治的65例鹿角形结石患者的临床资料。男41例，女24例。年龄（53.5±8.9）岁。体质指数（25.1±2.9）kg/m2。结石最大径（10.9±3.1）cm。双侧鹿角形结石3例，完全鹿角形结石38例。术前无积水或轻度积水36例。既往有同侧肾结石手术史12例。孤立肾9例。65例均行超声引导下针状肾镜联合标准通道PCNL。手术采用全麻，患者取俯卧位。超声引导下经皮肾穿刺扩张后建立F24标准皮肾通道，肾镜下应用气压弹道联合超声负压吸引清石系统处理鹿角形结石主体。针状肾镜由F4.2针状金属外鞘和通过螺旋接口相连接的三通管针柄组成，三通管的3个接头可分别置入0.6 mm视频光纤、200μm钬激光光纤和连接液体灌注装置。标准通道肾镜碎石后残留的平行盏结石采用超声引导下针状肾镜穿刺进入目标盏后，连接钬激光光纤进行碎石。

结果

本研究65例中，3例为双侧结石，共68侧手术。中位手术时间为79.8（45～129）min。通道建立时间中位值为4.8（2.5～9.6）min。术中标准通道建立中位值为1.5（1～3）个，针状肾镜穿刺中位值为1.0（1～3）次。术后第1天血红蛋白下降中位值为10.6（0～25.9）g/L。术后住院时间中位值为5.5（4～7）d。总并发症发生率为10.3%（7例），其中Clavien Ⅰ级5例，包括术后发热2例，镇痛剂使用3例；Clavien Ⅱ级2例，均为输血。一期结石清除率79.4%（54/68）。14例有残石者中，9例行二期手术治疗，其中7例残石被清除，最终结石清除率为89.7%（61/68）。

结论  

采用超声引导下针状肾镜联合标准通道PCNL治疗鹿角形结石是安全、有效的，术后早期清石率较高，并发症发生率较低。

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对于直径＞2 cm的肾结石，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成为治疗的金标准[1-2]。越来越多的研究结果也证实，超声引导下PCNL不仅可以避免X线的辐射危害，而且安全、可靠[3]。但对于复杂肾结石尤其是鹿角形结石，单纯PCNL往往需要多期、多通道手术才能获得较为满意的结石清除率，也不可避免地增加了出血、肾功能损伤及并发症的发生风险。因此，如何能做到在减少通道数量的同时又能提高手术安全性和结石清除率成为复杂肾结石微创治疗的研究方向。北京清华长庚医院通过超声引导下针状肾镜联合标准通道PCNL，采用尽可能少的皮肾通道，在复杂鹿角形结石的治疗方面取得了较为满意的疗效。本研究回顾性分析2017年12月至2019年6月我院收治的行超声引导下针状肾镜联合标准通道PCNL治疗的65例鹿角形结石患者的临床资料，总结应用经验，探讨该技术在复杂肾结石治疗中的安全性及有效性。

对象与方法

一、一般资料

本研究65例，男41例，女24例。年龄（53.5±8.9）岁。体质指数（25.1±2.9）kg/m2。结石最大径（10.9±3.1）cm。3例为双侧结石。38例为完全鹿角形结石。术前无积水或轻度积水36例，中度积水24例，重度积水8例。12例既往有同侧肾结石手术史，9例为孤立肾。

鹿角形肾结石定义为结石占据整个肾盂并向至少1个肾盏内延伸。完全鹿角形结石定义为结石填充整个肾盂和肾盏，反之为不完全鹿角形结石[4]。

所有患者入院后行尿常规和连续3 d尿培养检查，尿培养检查阳性者选用敏感抗生素治疗，至尿常规白细胞及细菌数有显著下降后行手术治疗。

患者肾积水程度按超声图像表现分为轻、中、重3级。轻度肾积水：肾外形正常，肾皮质厚度正常，肾柱回声清晰，肾大盏扩张，肾小盏多不扩张，肾锥体顶端穹窿部不显示或呈“杯状”。中度肾积水：肾轻度增大，肾皮质轻度变薄，肾柱回声不清晰，肾盂、肾盏明显扩张，肾锥体顶端穹窿部变浅，呈圆弧状。重度肾积水：肾脏变形，显著增大，皮质明显变薄，肾柱呈线状不完全分隔或消失，肾大小盏分界消失，肾锥体顶端穹窿部变平。

二、手术方式

1.标准通道PCNL：全麻，患者取截石位。膀胱镜下患侧输尿管内留置F5输尿管导管，通过导管滴注生理盐水建立人工肾积水。患者改俯卧位，腰部垫高，超声引导下采用18G穿刺针穿刺目标盏，撤除针芯，留置F3.5单J形导丝（德国Urovision公司），超声监控下确保导丝置入肾盂。扩张采用两步法逐级扩张或球囊扩张。逐级扩张，沿导丝使用筋膜扩张器逐级扩张，直至留置F16 Peelaway鞘（德国Urovision公司），使用F8输尿管镜检查Peelaway鞘前端位于肾集合系统内后再使用金属同轴扩张器，逐级扩张并建立F24皮肾通道。球囊扩张，用F10筋膜扩张器沿导丝预扩张，然后在超声监控下置入球囊扩张导管（美国巴德公司），超声监控下确保球囊导管尖端穿入肾集合系统内，充盈球囊，维持球囊压力30×104 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。球囊扩张后在超声下会形成明显的“双轨征”。将F24工作鞘沿球囊推入肾集合系统内，撤除球囊，建立皮肾通道。肾镜下采用气压弹道或超声负压吸引清石系统（瑞士EMS公司）碎石。

2.针状肾镜碎石术：针状肾镜由F4.2针状金属外鞘和通过螺旋接口相连接的三通管针柄组成。三通管的3个接头可分别置入0.6 mm视频光纤（武汉佑康，分辨率为10 000像素）、200 μm钬激光光纤和连接液体灌注装置[5]。对于标准通道PCNL无法触及的“死角盏”或“平行盏”，使用超声引导下针状肾镜穿刺进入目标盏后，连接钬激光光纤进行碎石，可将结石原位粉末化或碎块化后冲入标准通道PCNL可触及的范围内再进行肾镜下碎石。

手术时间定义为逆行置入输尿管导管至置入肾造瘘管结束。通道建立时间定义为超声引导下经皮肾穿刺至标准通道建立的时间，再加上针状肾镜穿刺并进入目标盏的时间。一期术后残石的二期治疗包括输尿管镜碎石、PCNL。一期结石清除定义为一期术后泌尿系X线片检查证实无残石或残石总直径＜4 mm。最终结石清除定义为所有治疗结束后1个月泌尿系X线片检查证实无残石或残石总直径＜4 mm。术后常规留置输尿管支架管和F14肾造瘘管。肾造瘘管引流液清亮后，夹闭24 h，患者无发热、腰痛等不适症状后拔除。输尿管支架管于术后1个月拔除。手术并发症按照Clavien-Dindo分级系统进行分级。

结果

本组65例共68侧手术。中位手术时间为79.8（45～129）min，通道建立时间中位值为4.8（2.5～9.6）min。手术中标准通道建立中位值为1.5（1～3）个，针状肾镜穿刺中位数值为1.0（1～3）个。术后第1天血红蛋白下降中位值为10.6（0～25.9）g/L。术后住院中位时间中位值为5.5（4～7） d。总并发症发生率为10.3%（7例），其中Clavien Ⅰ级5例，包括术后发热2例，镇痛剂使用3例；Clavien Ⅱ级2例，均为输血。一期结石清除率79.4%（54/68），14例有残石的患者中，9例进行了二期手术，其中7例行标准通道PCNL，2例行输尿管软镜碎石术。经过二期治疗后，7例残石被清除，余7例选择定期观察随访，未再次行手术治疗。最终结石清除率为89.7%（61/68）。

讨论

对于直径＞2 cm的肾结石或复杂肾结石，尤其是鹿角形结石的治疗一直是微创治疗的难点，PCNL已成为首选治疗方法。然而复杂结石的治疗通常需要多通道手术、分期手术才能取得满意的效果，这不可避免地增加了手术风险及医疗成本[6-7]。随着内镜技术的发展，我们结合早期使用超声引导下穿刺针穿刺平行盏结石，将其推入肾盂内后进行肾镜碎石，以避免再次扩张，减少皮肾通道数量的辅助理念，设计了针状肾镜（Needle-perc）[5]，它可以在穿刺目标盏成功后，内镜直视下用激光直接粉末化碎石，在避免重新建立皮肾通道的情况下，大大增加了平行盏结石碎石的成功率，同时增加了手术安全性。

本研究结果证实超声引导下针状肾镜联合标准通道PCNL治疗鹿角形肾结石是安全可行的，具有成功率高、并发症发生率低的特点。这对复杂鹿角形结石的微创治疗具有重要意义。

目前，PCNL除选择F24的标准通道外，更细的微通道（F16～20）或超微通道（F10～14）PCNL也有广泛应用，其在治疗复杂肾结石方面也被证明是安全、有效的[8-9]。但对于结石负荷较大、结石坚硬、感染结石或术前感染难以控制的复杂鹿角形结石来说，标准通道仍具有明显优势。标准通道由于外鞘粗、出水空间大，并可联合肾镜下负压吸引超声碎石设备，在碎石的同时，维持较低的肾盂内压，防止细菌及内毒素入血，对减少尿源性脓毒血症等严重感染并发症有明显优势，且通过联合气压弹道碎石，极大地提高了一水草酸钙等坚硬结石的清石效率[10]。在出血并发症方面，目前并无明确的临床证据表明微通道或超微通道PCNL术后输血率或栓塞率较标准通道明显降低，我们认为，超声引导下精准的肾盏穹窿部穿刺是避免通道出血的关键。但无论是标准通道还是超微通道，在穿刺扩张中，不可避免地都会对目标肾盏的功能造成一定损伤，因此如何尽可能使用最少的皮肾通道清除最大的结石负荷尤为重要，尤其是对于合并肾功能不全的患者。

随着软镜技术和钬激光碎石技术的发展，目前也有通过多期输尿管软镜碎石术治疗鹿角形结石的报道[11]，或通过经皮肾镜联合顺行软镜或顺逆行联合治疗复杂鹿角形结石的报道[12]。但到目前为止，软镜技术仍有其缺陷，单纯软镜治疗鹿角形结石由于碎石效率低、手术时间长，虽然出血风险降低，但术后感染风险明显增加，而且一次性软镜成本较高，可重复使用的软镜也有较高的维修和保养成本，再加上需多期手术，显著增加了医疗经济成本。联合顺行或逆行软镜技术，由于受软镜弯曲半径的限制，部分平行盏结石仍无法触及，部分结石可能位于盏口狭小甚至闭锁的盏内，软镜仍无法探及。

相比而言，针状肾镜具有明显优势，在建立标准通道后，采用PCNL清理结石主体，对于残留的平行盏结石或死角盏结石，通过原通道肾镜已无法触及，此时通过超声引导下针状肾镜穿刺目标盏，穿刺过程可在成像系统下显示，做到可视穿刺。相对于F4.8可视穿刺针或Mirco-perc肾镜而言，针状肾镜不仅外径更细，而且其穿刺针尖端的磨砂结构更有利于在超声下被辨识，并且穿刺针还可与GPS导航超声穿刺针相通用，有利于超声引导下的精准穿刺[13]。当确认针状肾镜进入目标盏内并寻及结石后可直接粉末化碎石，或将结石碎块化冲入肾盂内，再行标准通道PCNL，对于目标盏盏颈狭小或闭锁的病例，在针状肾镜粉末化碎石后可考虑用钬激光切开盏颈，扩大肾盏出口。针状肾镜可在穿刺、寻及结石后做到原位碎石，从而避免后续通道扩张过程，降低出血、肾功能受损及周围脏器损伤等并发症，提高一期清石率。

在使用技巧方面，超声引导下经皮肾穿刺的技术要点同样适用于针状肾镜的穿刺，我们推荐从超声探头头端进行穿刺，有利于调整穿刺针位置。一般采用左手持握超声探头，超声探头长轴与脊柱呈斜向外的30°角，由背侧向腹侧缓慢移动，轻微调整角度，直至肾脏长轴在超声下完全显示，选择合适的目标盏，以通过该盏能处理尽量多的结石为原则，优先选择皮肾通道距离短、盏颈较宽的肾盏。将要穿刺的目标盏置于和超声左侧扇面边缘成30°处，确保显示全程针道，避免了大范围调整穿刺针角度。如果掌握了超声引导下经皮肾穿刺的要点，针状肾镜的使用不需要特殊练习，但仍需要注意以下几点：①注意把握适应证，针状肾镜可用于处理最大径＜1.5 cm的婴幼儿肾结石，肾盂、肾小盏结石，肾盏憩室结石，也可在标准通道PCNL术中处理平行盏结石。在联合使用标准通道PCNL碎石时的指征可适当放宽，但平行盏结石过大时，仍采用针状肾镜碎石会降低手术效率，应果断再建立通道或将碎石块推入原标准通道可触及的范围内采用肾镜下EMS超声碎石。②联合使用标准通道PCNL时，术中超声需结合术前CT或腹部X线片检查结果，确定残余结石位置，避免将超声下的其他强回声如气体、血块混合碎石屑甚至工作鞘尖端当作残余结石穿刺。③针状肾镜穿刺针与普通18G肾穿刺针相比稍粗，虽便于在超声下识别，但应避免反复多次穿刺，以免增加出血风险，影响后续碎石操作视野。单纯针状肾镜穿刺的针道具有超声下可见的优势，结合了可视穿刺后，尚无严重出血导致手术中止或术后血红蛋白明显下降的病例报道。④操作过程中注意避免冲洗液灌注过快，尤其是目标盏盏颈细小或闭锁的病例，灌注压力过大可能导致感染风险增加。

综上所述，本研究总结了超声引导下针状肾镜联合标准通道PNCL治疗鹿角形结石的应用经验，该术式安全、有效。本研究的不足是回顾性研究，且病例数量有限，仅纳入了超声引导下联合使用针状肾镜和标准通道PCNL的病例。仍需进一步对本研究术式与单独使用微通道、超微通道PCNL或PCNL联合顺行或逆行软镜碎石术治疗复杂鹿角形结石进行前瞻性对照研究，对本研究术式的安全性、有效性及卫生经济效益进行更准确地评价。

参考文献（略）

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