【防控疫情】新型冠状病毒肺炎疫情下武汉方舱医院运行管理模式及实践探析

来源：中华医院管理杂志

文章来源: 中华医院管理杂志, 2020,36 (2020-03-02) 

作者:  张义丹  丁宁  胡豫  孙晖  傅新巧  喻姣花  许栋  张明  张进祥

DOI: 10.3760/cma.j.cn112225-20200226-00320

摘要

新型冠状病毒肺炎疫情在武汉暴发后，方舱医院在阻止疫情蔓延扩散、落实“应收尽收”战略方面发挥了重要作用。作为武汉市首批投入使用的3家方舱医院之一，华中科技大学同济医学院附属协和医院托管的江汉方舱医院，通过明确定位、合理布局、完善组织架构、健全规章制度、加强院内感染防控、做好支撑保障等举措，有效完成了轻症患者的收治任务。作者系统总结了江汉方舱医院的运营管理实践，并分析管理难点，就进一步完善应急救治体系提出建议，供医疗机构和相关部门借鉴与参考。

2020年2月10日，习近平总书记在北京调研指导新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情防控工作时,两次强调“应收尽收”[1]。然而在疫情前期，武汉市存量医疗资源远不能满足新冠肺炎患者数量不断攀升的救治需求[2]。为控制传播源、切断传播途径、扩充救治容量，武汉市自2020年2月3日起，迅速改造会展中心、体育场馆，建设方舱医院，集中收治确诊轻症患者[3]。作为关键时期的创新之举，方舱医院在探索中不断完善。华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称“武汉协和医院”）临危受命，托管江汉方舱医院，在配合区政府48 h内完成硬件改造的同时，出台了涵盖医疗、护理、药品、后勤、院内感染控制、宣传、应急管理等方面的管理方案以及患者转运方案，形成与医院开设的发热门诊、重症定点救治病区紧密协作的医疗救治网。截至2020年2月26日23时，江汉方舱医院累计救治新冠肺炎确诊患者1800余例，治愈出院612例，成为武汉市累计收治患者最多、出院患者最多、核酸检测量最多的方舱医院。总结方舱医院运行管理模式，分析关键问题，提出思考建议，对进一步完善传染病疫情暴发期的医疗救治体系，具有重要的现实意义。

1.功能定位：传统意义上的方舱医院是应用“整装卸”理念设计的现代化机动医疗系统，主要担负重大灾害救援、应急支援保障、巡回医疗服务，以及武警区域卫勤力量基地化培训等任务[4]。新冠肺炎疫情下的武汉市方舱医院，其功能定位是最大限度地控制传染源，为患者提供基本诊疗；快速切断传播途径，对轻症患者进行集中隔离；最大程度地提高救治率，大量收治轻症患者，及时转运重症患者[5]。

2.规划布局：方舱医院一般由医疗功能单元、病房单元、技术保障单元构成。由于新冠肺炎的传染病特征，武汉方舱医院区域布局紧扣“三区两通道”（清洁区、污染区和半污染区，医务人员通道和患者通道），即内部设置入口接待区、患者床位区、医护工作区、治疗区、重症观察区、安保值班区、物资存放区、患者洗漱入厕区等；外部设置医务人员通道、非医务人员通道、穿衣区、洗漱区、物资发放区、药品器械发放区、管理办公区、临时休息区等。传统方舱医院与新冠肺炎疫情期武汉方舱医院功能布局对比见表1。

（二）管理架构：方舱医院虽为战时医院，但完备的管理架构是保障其高效运行的基础。有别于医疗机构既有的运行保障体系，方舱医院的管理运行涉及多个机构，包括辖区政府、医疗机构（本地6家医疗机构）、医疗队（全国各地共9支医疗队）。我们明确了辖区政府主导、委托牵头医疗机构（武汉协和医院）负责、其他单位配合的运行管理模式。辖区政府和牵头医疗机构组成现场指挥部，政府主要负责后勤保障和患者转运，牵头医疗机构负责舱内医疗救治和综合管理。指挥部下设综合组、医疗组、护理组、院内感染控制组、后勤组、宣传组，各组有2~3名成员，由牵头医疗机构和辖区政府抽调专业管理人员组成，长期驻守方舱医院，明确职责、分工协作。江汉方舱医院管理架构见图1。

（三） 医疗管理：按照武汉市新冠肺炎防控指挥部医疗救治组制定的《方舱医院管理规则》，结合适时修订的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，武汉协和医院作为江汉方舱医院的牵头医疗机构，迅速理顺其患者转运流程，注重诊疗关键环节管理，确保诊疗效果与患者安全。汉江方舱医院患者转运流程见图2。

1.理顺诊疗流程：

（1）入舱：患者收治。实施计划管理，由辖区政府防疫指挥部统一调度组织。入舱前，按照标准筛查，须同时符合“新型冠状病毒肺炎确诊病例、临床分型为轻型或普通型患者、有生活自理能力，年龄在18~65周岁之间，无呼吸系统、心脑血管系统等基础性疾病及精神疾病、流感病毒核酸检测阴性”标准[6]。 

（2）出舱：患者出院/转诊。①重症患者的转诊。对转为重症的患者，通过及时甄别，报送现场指挥部和区域内相关信息监管人员，快速转至重症定点医院。目前，转出重症和危重症患者约200余人。②治愈患者的出舱。患者达到国家诊疗方案中的出院标准，即体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转、肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转、连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），即可出舱。目前已治愈出舱患者612人[7]。汉江方舱医院患者出院流程见图3。

2.加强医疗质量与安全管理：方舱医院主要收治轻症患者，治疗方式以口服、肌注药物为主，辅之必要的输液治疗。配备生化、影像、病原学检测等设备，可对患者进行健康指标监测与筛查管理。经治疗，患者最快6天出舱，平均在舱时间为12天。

（1） 落实核心医疗制度：实行首诊医生负责制、三级查房制度、“三查七对”制度、会诊制度等。以会诊制度为例，明确请会诊指征，理顺会诊流程。区域内会诊由管床医生提出，上级医师审查、评估后决定是否请区域外医生会诊。区域外会诊以互联网远程会诊为主，其中普通会诊在48 h内完成；急会诊则提请现场指挥部第一时间安排，确保舱内患者的及时有效救治。

（2） 加强病历质量控制管理：①“特殊化”设计病历内容。基于医疗工作的规范性和严肃性，方舱内的医疗过程必须进行病历记载。但是方舱医院又有其特殊性，医务人员穿戴防护用品，视野不清晰，给病历记载带来较大挑战。我们参照门诊留观病历结构，设计出结构化病历范本，方便医生勾选记载。病历内容包括入院记录、查房记录、转院记录、出院记录。②严格管控病历及时性、完整性。纸质病历要求查房后即刻书写，电子病历录入要求查房/出院后24 h内完成。每天开展病历检查，对出舱患者病历实施全面核查，对在舱患者病历进行抽查，结果反馈至各医疗队。

3.狠抓院内感染防控：院内感染控制是新冠肺炎疫情期间方舱医院管理的重中之重，其既关乎医护人员的自身防护，更关系到病毒外泄的风险。在布局设置方面，应尽力满足“三区两通道”规范；在人员培训方面，除医务人员外，要重视安保、保洁、水电维修等非医务人员的院内感染知识和技能培训、宣教；在医疗废物管理方面，要充分考虑舱内患者多而产生的医疗和生活垃圾总量大的特点，一方面做好废弃物的分类收集，另一方面合理设置包装容器、优化储存交接流程，确保规范处置和安全运送。

4.适当开展辅助活动：方舱医院诊疗活动相对简单，患者空闲时间较多，在封闭的隔离环境中容易产生焦虑和压抑的情绪，影响治疗效果。为此，我们因地制宜地开展系列文娱活动，丰富患者舱内生活，稳定患者情绪，如广场舞、读书角、广播播报、心理咨询、在线互动等。此外，还充分挖掘在舱患者自身资源，开展党员及志愿者服务。这些工作极大丰富了舱内生活，有力促进了患者身心健康。

（四）支撑保障：

1.医疗技术人员配备：以江汉方舱医院为例，共有武汉本地6家医疗机构派驻医务人员60余人，以及来自全国各地的9支医疗队800余人。其中，医务人员配置标准为每个医疗单元4名医生和12名护士，1个医疗单元由50张床位组成。 

（1）医师队伍管理：①完善管理架构。按照统一调度、分层配置的思路，设立住院总值班-病区组长-医疗小组长-管床医生。其中，住院总值班负责现场巡查、督导、上报执行核心医疗制度落实情况，其由托管医院内部推荐的精干力量负责，需发挥带头示范作用。②规范诊疗行为。一方面，通过基础培训，为宣传贯彻基本工作制度和流程打基础；另一方面，建立领队碰头会制度，每3天召开1次碰头会，及时沟通分享信息。③明确责任划分。参照住院病区制度，明确各医疗组管床范围，即责任范围；每个病区设有专门评估小组，确保核心医疗制度、出/转院标准的落实。

（2）护理队伍管理：明确岗位分工，设有护理总值班岗、分诊应急岗、护理班岗、综合协调岗，分别负责护理质量督查、患者及其物品流转、医嘱执行等。

2.各类物资保障：①医用物资。其中，医用防护物资如防护服、护目镜、手套、隔离衣、鞋套等，由辖区政府统一调配；氧气瓶、急救车、治疗车、呼吸气囊、移动CT等诊疗设备，由辖区政府和牵头医疗机构共同协调落实，牵头医疗机构同时派驻技术人员支持；药品储备、配送则由牵头医疗机构负责。②生活物资。主要包括与在舱患者生活密切相关的吃、穿、用等各类生活用品，由辖区政府统一调配。

3.信息系统建设：方舱医院虽然诊疗方式相对单一，但由于单位时间内患者众多，检查检验工作量巨大，必须配备相应的信息系统，确保患者诊疗信息准确传递。由于方舱医院模式为战时首创，并未有成熟的匹配系统，个性化开发耗时费力。我们采取将武汉协和医院的信息化系统延伸至方舱医院的方案，快速实现电子病历系统的联通和诊疗流程、护理流程、医疗质量、计价核算、数据采集的一体化管理。其中，计价核算系统记录每位患者在舱治疗费用明细。国家医保局为新冠肺炎确诊和疑似患者实施费用减免举措[8]。详细的费用清单便于医院在疫情后与医保部门结算。

4.生化影像检查：方舱医院主要的相关检查检验包括生化检测、放射影像检测、病原学检测。短时间内可以建成患者隔离观察治疗场所，但是配套的检查检验设施建设难度较大。一方面，可依托国家紧急救援体系配套的移动式检查检验车；另一方面，可以与邻近的医院协作，进行标本采集送检。江汉方舱医院与武汉协和医院直线距离仅100米，可共享该院的检查检验资源。

（二） 院内感染防控：要整体提升防控意识和能力。方舱医院为临时征用的大型场馆，多不具备“三区两通道”的改造条件。特别是在第一批方舱医院建设中，受制于投用时间的要求，普遍存在通道不规范等问题，需要边收治边改建边完善。同时，参与运行管理的医务人员既有来自三级医院的，也有来自基层医疗机构的，对传染病院内感染防控知识掌握程度存在差异。此外，需要进舱的保洁、安保人员不具备院内感染防控基本知识，在学习掌握防护技能方面需要格外强化。

（三） RT-PCR核酸检测：要快速提升检测率和确诊率。①检测率有待提高。由于新冠肺炎患者的特殊性，在诊治过程中需要频繁进行咽拭子采样。部分医务人员由于缺乏足够的科学认识，在操作中存在顾虑。②确诊率有待提高。采样过程的质量控制直接关系检测结果。在前期运行过程中存在个别标本撒漏污染的情况，需要加强过程质控。

（四） 患者管理：要不断完善多样化管理方案。①关注在舱患者心理健康。患者在舱内隔离时间长、空闲时间多，容易产生焦虑、压抑等心理障碍。应总结推广团建、志愿者服务、文娱活动等经验。②理顺患者出院筛查流程。笔者认为应优先安排体征稳定的患者做核酸检测，结果阴性的患者再行影像检查和二次核酸检测，这样能加速筛查出符合出院标准的患者，从而加快方舱医院的周转。③注重出舱患者隔离观察。按照国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎防控方案》（第六版），患者在出舱后仍需进行14天的隔离观察[9]。但患者如何隔离、在哪隔离，均无落实细则。部分患者仅有1处住所，为避免传染家人，即使符合出舱标准也拒不出舱，影响床位周转。

（五）信息系统：要探索互联互通一体化信息平台。方舱医院的功能定位是短时间内大量收治患者。与超过千人的住院量相比，方舱医院医护人员的配置是相对不足的。要满足患者救治需求，就必须借助信息化手段。信息流中的核心部分在于检查检验信息的申请与反馈。虽然移动式检验检查车可以起到快速对接的效果，但是在信息流传输方面，存在系统对接先天不足、不方便大批量检查检验结果反馈等问题。笔者参与建设的方舱医院，均是采用了“前线操作，后方处理”的方式，依托武汉协和医院资源，实现快速检测、读片，及时在线回传，方便舱内医生开展筛查评估。　　

（一） 管理模式：政府主导、医院托管的权责应进一步明晰。笔者参与的方舱医院均采用了政府主导、委托公立三级甲等医院运营管理的模式。三级甲等医院成为方舱医院的“大后方”，方舱医院类似于托管医院的一个“大科室”。在此模式下，医院长期积累的管理经验和运营资源能够快速复制至方舱医院，确保方舱医院最快地投入运行。武汉协和医院托管的江汉方舱医院，从开舱收治到首批患者达标出舱，时间为6天，充分体现了该模式的可行性与高效性。当然，在方舱医院的改造及后续运营管理中，辖区政府和托管医院的权责要进一步明确，配合细节要进一步完善。安保、餐饮配送、医疗废弃物处理、防护物资、转运车辆等保障类工作，应由政府部门承担，且明确责任部门和对接方式。武汉方舱医院曾出现过送餐不及时、转运车辆不到位而导致的场面混乱。患者筛查、诊疗等工作由托管医院负责。要及时总结实际运行经验，弥补弱项，形成可操作的整体方案，纳入卫生应急演练范畴，进而进一步完善卫生应急救治体系。

（二） 规划设计：“平战”结合式的大型场馆修建应纳入长远规划。就前期运行情况来看，临时征用大型场馆在战时状态建设方舱医院是非常有效的举措。大型场馆空间容量大，在传染病疫情防控中具有大量收治患者的独特优势。但其不具备配套的院内感染通道，增加了改造和感染防控难度。在今后的场馆修建规划中，应充分考虑临时性传染病的防控需求，预先设计医疗应急功能，在场地设置、通风系统、传染病分区划分等方面预留改造的接口、空间和设施，一旦出现重大疫情可以快速启用[11]。对已建成的大型场馆，可因地制宜建造一批移动式的“通道舱”，以备紧急之需，实现快速对接使用。

（三） 物资储备：性能优越的防护产品研发和储备应提上议事日程。物资紧张是武汉方舱医院运行中面临的突出问题。其影响因素较多，包括供需矛盾、产能恢复、交通限行等。我们要充分汲取此次疫情防控的经验教训，提升传染病防控物资储备能力，将其纳入国家战略储备规划。要根据医药物资储备物品的种类、标准，结合可保存性、生产速度等因素，科学制定应急储备物资目录[12]。此外，要鼓励研发更为舒适便捷的医用防护穿戴设备，改进医用防护服的通气性，减轻医护人员穿戴后出现头晕、恶心、胸闷、呕吐等症状，以及护目镜出现雾气等情形，方便一线医务人员穿戴及开展医疗救治工作。　

参考文献（略）

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