第一次单独参与抢救抢救护理记录怎么写？学术资讯

来源：中卫护研院

此篇送给新近单独值班的新手护士。

话题

@小菜菜

我刚在心内科上班，今天第一次单独参与危重病人的抢救，作为一名新手护士，抢救护理记录不大会写，希望大家能指导一下，最好有具体你们科的死亡病历书写模板。

解

答

这是摆在每个新手护士面前的临床考题。作为临床护士，抢救急危重病人可谓是十八般武艺都要上阵，最后，还要收拾残局，留下可作为法律依据的抢救护理记录。临床护理工作，就是这样繁复，更兼具严肃性。在病程记录中，医生会有专门的固定格式，详细记录抢救患者的过程：时间、地点、参加抢救人员，包括职称，记录抢救经过和抢救结果，签名和记录时间。护理人员在抢救结束之后，也要按照《抢救工作制度》，在护理记录单里，记录下患者的抢救护理记录，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项临床工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，各方聚焦的焦点，就是患者的病历，而作为病历一部分的护理记录单，是具有法律效力的医疗护理文书。护理抢救记录是护理文书中的一部分。它是护士在患者抢救过程中对患者客观资料形成的文字记录。医疗护理文书的书写，要求临床护士抢救病人时做好相关记录，详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。抢救结束，即使参加抢救的医护人员再忙再累，也要挤出时间，按照《抢救工作制度》、《医疗文书书写要求》的规定，在抢救结束 6 小时之内，据实补记，并加以注明。这就是我们在临床常常看到的，即使抢救医护人员下了班，也回不了家，在科里加班加点赶写抢救记录的情景。

如何写好抢救护理记录？

1与医生的情景记录保持一致抢救护理记录必须与医生的抢救记录一致。参照医嘱、用药，按时间的先后顺序，时间详细到几点几分。简单说来，就是书写时可参照医生写的病程记录和医嘱。
2按照护理记录单的记录格式书写时，其实并不难，因为护理记录单有固定的格式和表格。3抓住重点护理记录单上有生命体征各子栏，还有病情记录一栏。生命体征栏内记录病人自主心率，呼吸和血压。后面病情记录栏里记录辅助呼吸频率，胸外按压频率、抢救经过、特殊用药及用药效果。重点难点，就落在护理记录单的病情记录上。4

把握书写记录原则

a）「我所做，做我所写」。这是书写原则，也是抢救患者抢救费收取、记录的原则。因为有的患者家属会对抢救过程、因之产生的救治费用有疑问，这八字方针，既是工作原则、书写原则，更是计费原则。

b）十字原则秉承护理记录书写的原则，概括起来10个字：客观、真实、准确、及时、完整。做到这些，抢救护理记录就不会出现偏差。

抢救护理记录有哪些窍门？

1
一个捷径可走

找出你心内科病人之前的抢救护理记录，作为书写的参照模板，参照之前的别的病人抢救记录格式，进行套用，这是最省劲、可靠、稳妥的。比之外院的抢救记录格式，这才是所在医院最认可、顺眼的护理记录。电子病历书写也是同样的道理，可设计成成套方案，对其进行套用、修改，即可。每家医院的护理记录格式都是大同小异，每家医院的记录格式还是有细微的差别的。具体要想让护士长挑不出毛病，就要参照科室之前的抢救记录格式，可比葫芦画瓢，需要改动的是，具体的抢救病人，具体情况的变动。但要认真、严肃，不要闹笑话、出洋相。
2
护理抢救记录就像是“流水账”

相对于医生的抢救记录，护士的抢救护理记录，更像是抢救时记的「流水账」，较之医生的记录，相对的简洁，更侧重于患者的神志、生命体征、抢救的用药、急救措施的实施和效果评价。3
特殊记录规则    抢救护理记录栏目，有的危重抢救病人由于病情到了终末期，会出现心率和血压都测不出的情况，记录上宜写“测不出”，而不宜写“零”。因为监护仪上的血压是不会显示“零”的，心率也是一样。4
记录频次   每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。
5
记录用药抢救情况  详细记录抢救用药和各种施救措施。

附：常见的抢救记录模式

例：x时x分：症状体征，如患者突然出现呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予高流量吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.x时x分：遵医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x mg，静脉注射……。x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出，心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。x时x分：除颤记录。x时x分：持续胸外按压，辅助呼吸，血压测不出，SPO2 ？记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，心电图示一条直线，抢救无效死亡。

(纳洛酮)

参考文献

吴欣娟主编.护理管理工具与方法实用手册[M].北京：人民卫生出版社，2015.

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