汪道文：重视β受体阻断剂在心力衰竭治疗中的应用

图说：汪道文在接受媒体采访

老龄化社会给医疗行业敲响了诸多警钟，心力衰竭便是其中之一。

心力衰竭的问题有多严重？从《2017中国心血管病报告》发布的数据来看，我国心力衰竭的患病人数已达450万。心力衰竭的发病率高、致死率高，且治疗的远期预后不佳，5年内死亡率超过50%，这一数据甚至高于部分恶性肿瘤。

摆在中国医务工作者面前的心衰防治工作无疑是一个巨大的挑战，正如美国哈佛大学教授Braunwald所说：“心力衰竭和心房颤动是21世纪心血管领域攻克的最后战场。”

近年来，我国积极参与心衰领域中新理念的探索，在心力衰竭研究方面取得了一定进展。但如何将国外的先进医疗技术进行改善，使其能精确有效地应用到中国心衰人群当中，仍是医务工作者们致力攻破的难关。

近日，华中科技大学同济医学院附属同济医院教授汪道文对国内心力衰竭治疗现状进行了详细分析，并向来自中国、美国和德国的百余位心血管病专家分享其团队关于β受体阻断剂在中国心衰人群中的最新研究成果。

弃旧图新 两个里程碑

心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。表现为动脉系统血液灌注不足，静脉系统血液淤积，导致水肿、胸闷、喘气等症状。随着心力衰竭的严重程度增加，患者甚至无法完成简单的日常活动。

“相关研究表明，心衰患者5年内的死亡率超过50%。”汪道文告诉《中国科学报》记者。作为大多数心血管疾病的最终归宿，心力衰竭的死亡风险较高，是当前心血管疾病中导致患者死亡事件和丧失劳动力比例最高的疾病。

在心力衰竭的治疗发展史中，有两个重要的里程碑。

第一个里程碑是从上世纪50年代起，心衰的治疗方向主要针对血流动力学异常，包括“强心、利尿、扩血管”。此方案虽然有着良好的短期效应，但患者在寿命上仍得不到太好的延续。在此基础上，70年代末又发展了兼有外周血管扩张作用的正性松弛药，包括β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，然而结果却表明这类药物在长期治疗时会增加病死率和心衰患病率，甚至导致心律失常和猝死增加。

随着研究的进展及对心衰疾病认识的深入，上世纪80年代终末期，慢性心衰的治疗方式出现了重大转变。

首先是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用，使得心力衰竭的5年死亡风险降低了20%。目前的研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂除了能降低心脏的负荷外，还能对心脏本身产生直接的保护作用。

心衰治疗发展的第二个里程碑是β受体阻断剂的应用。β受体阻断剂的加用，能够使心衰的患者在之前的治疗基础上再降低超过35%的死亡风险。

“可以说，这两种药物的应用大大提高了心力衰竭患者的生存质量和远期预后，虽然心力衰竭的治疗还远谈不上治愈，但这两种药物无疑是心力衰竭治疗史上的里程碑。”汪道文表示。

药物普及 任重而道远

β肾上腺素受体阻断剂简称β受体阻断剂，是目前广泛应用于临床的一种心血管药物。经过近20多年的临床试验，西方研究人员发现β受体阻断剂不仅能改善心衰患者的症状，增加运动耐力，减慢病程的发展，而且还可降低病死率。

然而，研究显示，在西方国家，β受体阻断剂在不同人种中的效果不一样。那么，β受体阻断剂对中国心衰人群是否有同样的效用呢？中国人属于东亚人群，与西方国家人群的遗传背景有很大的差异。为了探究此问题，汪道文团队进行了长期观察性研究，即在不干预临床医生对于患者临床决策的情况下，观察β受体阻断剂的使用情况及心衰患者的预后情况。

汪道文团队研究显示，中国人用β受体阻断剂总体能够减低42%的5年死亡风险。这说明总体来看，中国的心衰患者使用β受体阻断剂是能够获益的。这与西方的研究结果相似。

值得关注的是，对于β受体阻断剂在心力衰竭患者中的应用，我国的普及率却远远未达到国际水平。根据统计数据，在心力衰竭患者中，β受体阻断剂在西方国家的使用率约为70%~80%，而在我国，即使在大医院这一比例也只有约50%。

究其原因，汪道文指出，一方面在于我国既往医疗条件不尽如人意，部分患者无法承受长期使用β受体阻断剂所带来的经济压力，另一方面在于部分医生对β受体阻断剂的获益认识不足，以至于未能与患者形成有效沟通，还未让患者意识到长期服用β受体阻断剂能给他们的疾病带来的长远益处。

“一方面，β受体阻断剂对于心血管疾病的积极作用应进一步广而告之，让更多的患者认识和了解它。另一方面，我们也要研发出老百姓买得起的新药物，提高β受体阻断剂药物的使用率。”汪道文提出，“基础研究是为实践服务的，我们要奋发努力，在不久的将来开发出这样的新药物。”

基因分型 精准医疗新愿景

除了探究β受体阻断剂治疗对中国人是否有效以外，汪道文团队认为还需要深入分析对哪些人有效的问题。

“精准医疗也很重要，我们如何得知β受体阻断剂对哪些人无效？从基因里找，这就叫做精准医疗。”汪道文对记者说。

因此在本项研究中，同济医院收集了2403例心衰患者作为第一人群，随后又选取了919例心衰患者作为验证人群，实施细致的观察性研究。同时进行了长达数年的随访，随访率高达99%。并对每一位患者进行了易感基因位点的基因分型，详细记录了患者的服药起止时间、剂型剂量、药物种类、治疗经过及出现终点事件的时间和类型。这是我国目前体量最大、随访记录最充分、数据最完善的关于β受体阻断剂在心力衰竭治疗方面的自主研究。

研究发现，携带ADRB2 Arg16Gly A>G 基因型（精氨酸to甘氨酸）的国人与其他基因型相比，心力衰竭终点事件率增加约30%。而这部分高风险的人群恰恰能够从β受体阻断剂的治疗中获得最大收益，携带此基因变异的病人应用β受体阻断剂治疗可以减低5年终点事件约34%~68%。

“根据我们目前的数据分析，中国人中基因变异者占62.5%（最小等位基因频率38.6%）。所以，剩余约37.5%的患者并不能从β受体阻断剂的治疗中获益。”汪道文告诉记者，“这一发现能有效减少不必要的医疗资源的消耗，并提示我们需进一步探索这一部分患者的治疗方案。”

对此，中国科学院院士葛均波表示赞同：“通过汪教授的研究，我们知道中国人群和西方人群β受体的突变是不一样的。对心力衰竭患者进行β1、 β2受体的突变的基因分型，有望实现心血管精准治疗。”

关于未来的心血管疾病治疗，汪道文提出了自己的愿景：“一是通过科学研究探明危险因素，提前预防，减少疾病的发生，关口前移，使疾病发生更晚或不发生；二是奋发努力发展新的药物，开发让老百姓承受得起的治病药物，并将药物合法应用；三是让所有中国人得到真正符合科学的健康教育，通过改变生活方式、合理使用药物等观念意识的转变，降低中国人心血管疾病的风险，从而减少中国人‘带病生存’的状态，提高生命与生活质量。”

来源：中国科学报