专家讲座 | 脓毒症血流动力学治疗的连续与动态学术资讯

来源：中华医学会重症家园

中山大学附属第一医院管向东吴健锋司向

脓毒症是重症医学面临的最具挑战性的疾病之一，其病死率高达15%-50%。血流动力学治疗是脓毒症患者的重要治疗手段，其中液体治疗是血流动力学治疗的精髓所在。连续与动态最早即是在血流动力学治疗中提出的，而这种思维在液体治疗中得以完美体现。伴随着脓毒症的病理生理改变，液体治疗可以分4个阶段（ROSE）：挽救阶段(Resuscitation)、优化阶段(Optimization)、稳定阶段(Stabilization)、降阶梯阶段(Evacuation)。

每个阶段液体治疗都有所不同，但是每个阶段液体治疗都有其明确的目的，每个阶段的完成都是为了下一阶段的液体治疗创造条件，通过时间的连续性将每个阶段连接在一起形成液体治疗的连续性，而不断调整的液体治疗的干预措施构成了治疗的动态性。从临床实践上来说，大多数接受液体复苏的患者都要先经历拯救阶段，也一些患者直接进入优化阶段，因为他们并不表现低血压，处于代偿性休克或休克威胁状态，此时初步的处理是给予液体滴定而非液体冲击。随着病情改善，患者经历稳定期和降阶梯期，液体管理则转为预防器官功能不全和器官衰竭，此时需要积极主动的液体负平衡，加速患者的病程恢复。例如，我们经常会碰到转入时脓毒症、感染性休克，需要血管活性药物维持血压的患者，在经过一系列积极治疗后，患者循环逐渐稳定，血管活性药物停用。但是仔细一算，在患者治疗过程中并没有明显的液体累计正平衡，相反基本处于液体平衡甚至负平衡。从表面上看，这个患者似乎风平浪静，实际这个患者已经走完了暗潮汹涌的“早期液体复苏，中期液体维持，后期反向液体复苏”的不同阶段。需要注意的是，尽管我们人为的将脓毒症液体治疗分为四个阶段，但临床上每个阶段其实并没有严格清晰的界限，而是相互融合，连续进行，我们只有通过连续密切的监测才能早期及时的定位出患者所处的阶段，从而采取相应的液体治疗策略，把控住疾病病理生理的过程。同时患者的这一过程也是动态的，患者可能再次病情恶化，如感染反复，使个体从稳定期倒退到优化期；甚至再次出现威胁生命的情况，如出现脓毒性或失血性休克，使患者倒退入拯救期。此外，在每个阶段内部也可以通过时间划分出小目标，通过小目标不断的反馈导向，形成滴定式治疗，实现达到阶段性目标的目的。因此，每个阶段之间，每个阶段内部都贯穿着连续与动态。

总之，只有通过连续的全方位血流动力学监测才能使得我们可以更早发现疾病发生发展的蛛丝马迹，从而对于患者所处的疾病状态有更准确的定位，从而可以更好的针对靶点进行干预，逆转病程的走向，避免病情走向失代偿，实现治疗未病的目的。

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来源：gh_e85a24419d1a 中华医学会重症家园

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