【指南】心衰自我管理指南

来源：中华医学会胸心分会

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近日欧洲心脏病学会心衰协会发布心衰自我管理指南，这是一份非常“贴心”的文件，旨在为医护人员就心衰患者自我管理出了实用的建议。

文件指出，心衰患者的自我护理在长期管理中非常重要，与治疗效果、生活质量以及较低死亡率和再入院率相关。而医护人员在其中的沟通和指导非常重要。

文件中涉及的有关营养、体力活动、药物依从性、心理状态、睡眠、休闲和旅行、吸烟、免疫和预防感染、症状监测和管理等实用推荐，均与相关指南、专家共识文件、近期证据和专家观点一致。

此外，这份文件还非常细致地罗列了就某一具体问题指南所推荐的内容，以及未来的研究方向。

饮食与营养：及早发现恶病质

1、教育患者健康多样化饮食；

2、对其中部分患者给以减重的建议，尤其是因超重或病态肥胖而功能受限的年轻患者；

3、每次门诊时了解患者饮食量；因发生恶病质的患者预后非常差，心衰患者每年均应筛查一次有无体重减轻，以期尽早发现恶病质。

4、可能有必要一年两次检测铁及其他微量营养元素水平；

5、对于营养不良或酒精依赖者提供咨询；

6、对于恶病质、病态肥胖（体重指数≥40 kg/m2）或不健康饮食者，应请营养师或具备心血管专业知识的营养师会诊；

7、了解患者是否服用包括维生素在内的补品，及服用的理由，一般建议从食物中获取微量营养素。因为除了补品可能昂贵外，有些还含有较高水平的钠或钾，长期用补品，可能会发生高钾血症。

参加康复计划，可恢复性生活

1、常规询问患者身体活动和运动耐受情况，具体运动方案可参看心脏康复计划，要考虑到运动强度、类型、连续还是间歇、全身还是局部、有无监督和环境。

2、选择运动方式时，患者的偏好和能力、年龄、伴随疾病、休闲和工作习惯、训练设施和设备等均需考虑在内。

3、指南建议对于心功能I或II级患者，可以恢复性生活；对于心功能III或IV级患者，如果病情稳定，管理适宜，也可恢复。

4、应让患者及其家属了解到性生活与心衰的关系，同时对勃起功能障碍给予治疗，必要时可转诊。

优化药物依从性

1、尽可能避免给予多种药物治疗，以提高治疗依从性。

2、根据患者需求以及理解能力，书面和口头告知患者有关治疗适应证、获益、剂量、作用与副作用，还可将其中服药最佳时间，如何应对剂量弄错等纳入其中。经患者同意和知情，可考虑同时告知其看护者。

3、心衰治疗团队必须知晓影响患者治疗依从性的几个不同因素，包括因合并症相关多种用药，每日加量服用药物，年龄、认知功能、患者对治疗的理解、成瘾性和较差的社会支持。

4、临床常规上应明确患者是否对当前治疗中各种药物的作用理解，了解其服药情况和坚持用药可能存在的障碍。

5、对于复杂合并症患者需多学科管理，必要时可就某一具体问题转诊相关专家，比如心理医生。

优化心理状态

1、筛查焦虑和抑郁。考虑应用问卷调查来准确评估心理健康，明确其中存在的心理问题。

2、如经患者同意，可让患者家属参与，以增加患者心理支持。

3、定期与患者交流疾病、治疗方案选择和患者自我护理信息（如身体锻炼），并鼓励患者加强非药物治疗，如运动、正念等。

4、必要时考虑转诊精神科或心理科。

5、询问患者有关工作和财务方面的担忧，如果患者在利益可覆盖人群，可帮助其解决。

优化睡眠

1、让患者知晓失眠可导致严重身心健康问题。常规询问患者睡眠情况，了解患者入睡是否能够得到充分休息。

2、患者描述睡眠障碍时，检查患者是否存在水钠潴留。

3、进行适当的抑郁和焦虑评分，必要时可考虑转诊精神科或心理科。

4、询问患者家属以了解睡眠状况，家属可能会报告患者是否打鼾，存在睡眠呼吸暂停以及白天嗜睡等情况。

5、对于可疑睡眠呼吸障碍，需进行进一步检查以明确呼吸暂停的诊断和类型。

6、对于合并呼吸睡眠暂停综合征的患者，如果存在体重问题，建议患者减重或控制体重，以及常规应用呼吸机，每晚至少6小时。

7、考虑和讨论安眠镇静类药物的利弊。通常不建议应用苯二氮卓类药物；抗组胺药安全，但可引起白天嗜睡；尚无证据在心衰患者中应用褪黑激素；佐匹克隆使用频率高，通常被认为比苯二氮卓类药物安全。

适应旅游和休闲

1、告知患者旅行相关的医疗和实际问题。

2、对患者自驾，医生的建议应考虑到患者对自身疾病的了解和医疗状况，管理疾病的能力，对处方治疗的依从性以及根据自身健康状况调整驾驶的能力。

4、对于心功能I、II或III级的患者，如果未合并晕厥、心律不齐或其他疾病，可以考虑自驾。

5、如果心衰患者为专职司机，则必须在NYHA心功能I或II级且左心室射血分数> 35％。

免疫和预防感染

1、指南目前建议患者每年接种一次流感疫苗，以及一次性接受肺炎球菌疫苗。

2、临床医生要与患者讨论接种疫苗的好处，并了解可能存在的障碍。

3、就当地的免疫计划和实施以及报销提供建议。

吸烟和药物滥用

1、常规询问患者吸烟和使用消遣性药物状况。

2、诊疗中应注意到社会心理问题常与药物滥用同时发生。

3、如果患者有戒烟或戒除成瘾性药物的意愿，考虑转诊。

4、了解戒烟的原则和临床治疗，包括处方安非他酮、伐尼克兰，并注意心血管副作用，以及和其他心血管药物间的相互作用。

5、就戒烟的重要性，给予患者清晰、简洁、明确和非判断性建议，并在患者尝试戒烟时给予具体的帮助，比如认知行为治疗和心理支持。

6、要让患者知晓，使用毒品和吸烟会影响心脏移植。

症状监测

1、不同患者，健康素养不同，使用计算机等能力不同。在帮助患者评估症状时应考虑到上述情况，具体到症状监测包括评估：监测频率、强度、症状发生间隔时间、持续时间、症状发生时间以及症状的特异性。

2、可以适当考虑远程监测支持患者自我护理。

3、数字健康应用程序有助于监测患者症状并与医护人员共享数据，但因最佳手段尚不明确，对于患者的使用因人而异。

监测副作用，不良反应和并发症

1、如果出现药物副作用，调整用药方案，并与患者解释其中原因并分享应对决策。

2、为患者及其看护人提供咨询，以使其了解心衰用药常见副作用及应对措施。

3、建议患者在口唇或咽部肿胀时立即就医。

4、指导患者如何减少跌倒风险。

5、以低剂量开始抗心衰，并逐步增加剂量以提高耐受性。

6、停用ACEI前，应考虑排除引起咳嗽的其他原因，比如肺淤血等。

7、建议患者在离家外出时勿忽略利尿剂治疗，提醒根据排尿高峰和外出计划选择服用利尿剂适宜时机，比如返回家中再服用。

8、帮助患者记录药物治疗副作用史。

9、相关医护人员或需要了解患者的血压或肾功能详情。

10、报告患者记录中的不良事件。

患者根据症状所做的适当自我护理反应

包括患者调整利尿剂剂量，与医护人员保持联系，降低体力活动水平以及限制液体和盐的摄入。

1、如果患者3天内突然增加体重>2 kg，患者可调整利尿剂剂量，和（或）告知医护人员。具体可根据患者情况来定。

2、在某些血容量正常或低血容量患者，利尿剂可暂时中断。

3、对于严重全身性充血性心衰患者，尤其是胃肠道水肿的患者，口服利尿药可能吸收不足疗效有所折扣，建议更换利尿剂或改用静脉用速尿。

4、在急性血容量不足期间持续使用RAAS抑制剂和利尿剂会增加急性肾损伤和（或）高钾血症风险，就此需要暂时停用或减量一种或多种药物。尤其是利尿剂和醛固酮受体拮抗剂需要尽早减量或暂时停药。

来源：Jaarsma T, Hill L, Bayes-Genis A, et al. Self-care of heart failure patients: practical management recommendations from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2020 Sep 18. doi: 10.1002/ejhf.2008.

来源：中国循环杂志

作者：岱西