胆囊三角

胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域称为胆囊三角（又叫Calot三角、卡洛氏三角Calot’s triangle、hepatobiliary triangle、胆囊动脉三角）。该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。

概述胆囊三角是临床解剖上的主要标志，在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，要辨认清楚而不可伤及较粗的肝右动脉，以免发生出血或结扎而引起右半肝缺血。胆囊动脉常发生变异，应特别予以注意。该三角区域是外科手术极易发生误伤的部位。

LC手术中胆囊三角区的处理原则LC手术开展10年来，胆管损伤的并发症时有报道，分析其原因，主要是未遵循辨一切一辨三字原则，进入腹腔后没有看清胆囊管、胆总管、肝总管，就上钛铗切断“胆囊管”，导致胆管损伤。一定要养成先辨一切一辨的习惯，废除先切胆囊的陋习。另一方面，为了预防胆管损伤，有作者主张紧邻哈氏袋处理胆囊管，而对胆囊管较长的病人，必然导致残留胆囊管过长，而过长胆囊管中的Heister瓣及黏膜分泌、吸收功能的异常，是继发胆管感染及结石形成的基础。COPPLE等报道LC手术1139例，术后随访3~97个月，因胆囊管处理不当有0.6%的病人出现结石性残株胆囊炎。因此，残留胆囊管的长度不能大于5mm，术中必须遵循辨一切一辨三字原则，按规范切断胆囊管。

胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术目的：探讨胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术的手术方法及手术安全性。方法：在常规解剖胆囊三角失败后改为逆行切除，应用腹腔镜逆行胆囊切除的方法对27例因胆囊三角冰冻性粘连、常规解剖胆囊三角失败的胆囊结石病人进行胆囊切除。结果：27例病人中3例病人中转开腹，占11.1%，其余病人腹腔镜手术成功，所有病人术后恢复顺利，无并发症发生。结论：因反复炎症，使胆囊在三角发生冰冻性粘连，腹腔镜逆行胆囊切除是一种安全有效的方法。

腹腔镜胆囊三角V型解剖临床应用在试验组中，采用胆囊三角V型进行解剖，主要是在从胆囊的后侧进行切开的基础上进行，将腹腔镜进行90°的旋转，使得胆囊前三角能够清晰的显示出来，最后在胆囊的三角前缘将被摸切开。由于胆囊三角处的被摸间存在一些脂肪组织和疏松结缔组织，需要将其分离开来，这样就可以使胆囊三角能够松懈。但是，由于胆囊管太短且扭曲，胆囊动脉和胆囊三角之间的间隙更小的，就处理更加方便。进而减少了对胆道的损伤，使得患者减少胆漏和胆道出血等并发症的发生。
对于急性胆囊炎患者，患者的胆囊三角炎症都会伴有水肿和组织质脆情况。胆囊和其周围粘连，会伴随出现结石嵌顿。从后三角对其进行强行分离很容易导致患者的胆总管和胆囊管交接处发生裂伤。特别是在患者的胆囊劲部结石嵌钝时，在腹腔镜下，很容易出现将胆总管误认为胆囊管的情况，进而造成胆管的损伤。对患者进行V型解剖，可以使得胆囊三角之间的空间得到增加，对胆囊三角关系更加容易区别，进而减少对胆管的损伤，避免了不必要的并发症发生。减少患者的痛苦。对于慢性胆囊炎的急性发作，患者的胆囊三角之间的间隙会消失。进而会使得胆囊劲部和肝总管之间粘连非常紧密。在对其进行分离时，会造成非常大的困难。很容易出现误导，导致对胆囊管的损伤。对患者进行V型解剖，可以使得解剖关系更加的清晰。减少对胆囊管的损伤。
总之，经过多年的研究和总结，在腹腔镜下对患者进行胆囊的切除手术，从胆囊三角的后侧进行V型解剖，效果较好，而且也是如今最好的手术方法。可以有效的减少患者的胆道损伤和出血以及胆漏等并发症的发生。同时也降低了在腹腔镜下进行胆囊切除手术所存在的潜在性威胁。在临床上值得大力推广和应用。

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孙栋 - 副主任医师 - 山西大医院 影像科