脊柱转移瘤

最常见的骨转移瘤、脊柱肿瘤，好发于胸腰椎。临床表现为局限性疼痛，逐渐加重，有触痛和叩痛；转移癌破坏从椎体到附件，突破皮质进入椎管，或病理骨折成角畸形，压迫脊髓或神经根产生相应症状。核素扫描较敏感，但应除外假阳性；X线、CT、MRI有助于确定破坏部位与范围；CT下穿刺活检可明确诊断。应根据全面评估采取治疗措施，如放疗、化疗，手术治疗适用于对放疗不敏感、预计生存期至少半年以上、出现神经压迫症状、病灶相对局限、原发病灶可以控制的患者，一般采用前路肿瘤切除和减压固定或前后路联合入路，后路减压固定常为姑息性手术。

病因及常见疾病由于脊柱血供较为丰富，因而恶性肿瘤患者尤其是肝癌、肺癌患者，骨转移常好发于此部位，多累及多个附件、椎体及脊髓等。

鉴别诊断当疑为脊椎肿瘤时，X线平片常为首选的检查方法。病变部位前后位及侧位的X线平片可以了解有关肿瘤的发病部位及生物学行为，有时可对具有明显影像特点的肿瘤作出明确诊断。即使不能完全明确诊断，但从骨破坏程度及方式也可以大致推断肿瘤为良性或恶性。X线平片显示骨破坏为慢性过程的膨胀性改变，多为良性肿瘤，而高恶性的侵袭肿瘤则为穿凿样破坏。但研究表明，骨小梁的破坏超过30%～50%时，方可在X线平片显示骨破坏。因此，X线平片对早期发现肿瘤具有一定的局限性。Wong等报道约有26%的转移性脊椎肿瘤X线平片为阴性。

在前后位X线平片上，椎体受累的典型表现是由单侧椎弓根骨质破坏、消失引起的“猫头鹰眨眼征”(Winkingowl)，其原因是由于肿瘤由椎体向椎弓根侵袭，造成椎弓根骨质破坏，使单侧椎弓根环行影消失。X线平片上的第二个常见征象是由肿瘤破坏引起的椎体塌陷。因外伤，特别在老年性骨质疏松引起的椎体压缩骨折与肿瘤性病变鉴别较为困难。急性外伤性椎体压缩骨折由于损伤时间短，如果椎体压缩骨折伴有软组织肿物时，应特别警惕肿瘤的可能。在鉴别肿瘤性与感染性椎体破坏时，感染性常有椎间隙改变，而肿瘤椎间隙多为正常。椎间盘对肿瘤的破坏具有很强的抵抗力，即使椎体有严重的塌陷，椎间隙的宽度也可得以保留。如为感染性疾病，随着椎体破坏的发展，邻近的椎间盘组织也随之发生破坏。

CT扫描可以对脊柱肿瘤的诊断更为有效。CT扫描对骨质变化的准确性更高。与X线平片相比，能够更清晰地显示肿瘤的侵及范围。同时，在骨质发生广泛性破坏，肿瘤侵入椎管及皮质骨破坏到即将发生病理性骨折之前，可以更早发现肿瘤。

MRI能够较为全面观察脊柱的情况，可以确定脊柱转移瘤的多发病灶，可以说是对脊柱肿瘤最为准确的检查手段。特别是近年来发展的短T1反转恢复序列(shortT1inversionrecovery，STIR)和快速脂肪抑脂自旋回波序列(fat-suppressedfastspinecho，FSE)的应用，可以更为可靠地观察肿瘤内组织的特点，有助于在活检前确定某些类型肿瘤的性质。

骨扫描对脊柱肿瘤较四肢肿瘤诊断意义更大，可以对脊柱进行广泛地观察，当脊柱多处病变时，应考虑脊柱转移瘤。对于X线平片表现正常的青少年疼痛性脊柱侧弯应选择骨扫描。

检查**MRI检查：**早期有骨髓浸润现象，脊椎骨质受损、骨转移、压缩性骨折、软组织肿块、椎管内脊髓病变等，即行SE序列矢状位T1WI、FSE/TSE矢状位T2W1、轴位FSE/TSET2W序列。

CT扫检查：脊椎骨质遭到破坏、骨转移、压缩性骨折、软组织肿块等，即行横断面扫描，矢状面、冠状面重建，以骨窗、软组织窗显示图像。

治疗原则为了规范脊柱转移瘤的临床诊治，2009年中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组完成了骨转移瘤外科治疗专家共识的撰写。共识中提出了骨转移瘤的诊断流程，包括病史、查体、影像学检查以及穿刺活检的指征等。但临床工作常有误诊的发生，尤其是随着我国人口进入老龄社会，将转移瘤所导致的脊柱骨折误诊为骨质疏松性骨折更为常见。

椎体成形术(PVP或penetratingkeratoplasty，PKP)是治疗脊柱转移瘤的众多方法中的一种，共识提出该手术的指征为：

(1)溶骨性病变；

(2)椎体后缘完整；

(3)由于椎体变形引起严重疼痛，但不能耐受麻醉手术者；

(4)不存在明确的神经根受压症状和体征。

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宋翔 - 副主任医师 - 山西医科大学第二医院 肿瘤