半腱肌

顾名思义，肌腱占此肌长度几达一半。它有一个梭形的肌腹，约在股部下行途中的2/3处移行为长的绳样的肌腱并附着于胫骨上端内侧面。此肌近端同半膜肌和股二头肌长头一起自坐骨结节，止于胫骨上端的内侧。位于大腿后内侧皮下，为一三角形扁肌，其外侧与股二头肌毗邻，与股二头肌长头共同起于坐骨结节，肌束向下逐渐与二头肌分离而移行于一长腱，止于胫骨粗隆内侧。属于双关节肌。近固定时，使大腿在髋关节处伸，小腿在膝关节处屈和内旋。远固定时，其功能与股二头肌相同。半腱肌受坐骨神经支配。

肌腹长而厚，沿股部后缘向下转至股部内侧面；止于胫骨嵴和小腿筋膜及跟骨。作用为伸髋、膝和跗关节，几乎占肌的一半。与股二头肌长头一起起自坐骨结节，半腱肌可以屈膝关节，伸髋关节，屈膝时使小腿旋内。该肌受坐骨神经支配。

系大腿后群肌之一。起自坐骨结节，向下止于胫骨上端的内侧。此肌与股二头肌、半膜肌，在骨盆固定时，可屈小腿和伸大腿；并可内旋小腱。受坐骨神经支配。

临床解剖肌腱手术包括吻合术、延长术、移植术、移位术、松解术、固定术和切断术等。

肌腱吻合术将断裂的肌腱缝接，或一肌腱与另一肌腱对接的方法，称肌腱吻合术。肌腱损伤如清创及时、彻底，断裂的肌腱可作一期缝合。不能进行一期缝合的，将肌腱固定在附近的肌肉上，防止短缩，为二期缝合作好准备。

对于手部肌腱采用“8”字缝合法。容易发生粘连的肌腱，选用钢丝抽出缝合法。对于张力不大的肌腱，宜用双直角缝合法。肌腱转移用端侧缝合法。肌腱两端较长者，可用编辫式缝合法。肌腱如粗细不等，可用鱼口式缝合法。肌肉与肌腱吻合可用直接吻合法。

手术操作要轻巧，肌腱的光滑表面及腱系膜要尽量保留，不要乱夹、乱压、乱擦，并用湿纱布保护。遵守无菌操作，以防感染。缝线脱落多由于术后开始练习活动时发生，凡有阻力性的活动，必须禁止。

肌腱延长术是将肌腱切断或部分切断，予以延长，以矫正由某一束或某一组肌肉挛缩引起的短缩或关节畸形的手术。各种原因引起的肌肉或肌腱短缩，形成关节畸形，影响功能，而该肌本身部分保留收缩功能者，适用肌腱延长术。如①先天性局部肌肉、肌腱、韧带短缩，如马蹄内翻足。②肌肉坏死后瘢痕挛缩，如局限性缺血性肌挛缩，肌肉创伤所致的瘢痕挛缩等。③炎症后肌挛缩，如化脓性炎症形成的瘢痕挛缩等。④肌力不平衡引起的在发育过程中所致的肌肉短缩，如脊髓灰质炎后遗症的某些肌肉短缩，或大脑性瘫痪所致某些肌肉因痉挛而短缩。⑤医源性原因，如下肢骨折固定后不注意造成的垂足。手术种类及原则： ①跟腱延长术： 应用于矫正跟腱挛缩引起的马蹄足畸形，分为将跟腱呈“V”形延长及“Z”形延长两种。此术应在骨关节融合术前进行，注意保护血管和神经，对大腿肌肉麻痹者，不宜作此手术，以免膝关节不稳定。②胭绳肌延长术：应用于大脑性瘫痪所致的膝关节屈曲性挛缩的选择性病例，将股薄肌、半腱肌、半膜肌和股二头肌腱作“Z”形延长。③肱二头肌腱延长术：应用于肘关节屈曲挛缩。将肱二头肌腱呈“Z”形延长。

肌腱移位术当一组或一个肌肉因各种原因引起功能减弱或丧失时，可将邻近健全肌肉的肌腱止点转移到合适地点，就是肌腱移位术。它的肌力作用的方向和重新分配各肌群的作用，使肌力获得较好的平衡，以达到改善功能和预防畸形的目的。应用范围包括脊髓灰质炎后遗症;周围神经损伤引起一组或一个肌肉瘫痪，而神经又无法修复或修复后无效者；创伤所致的肌肉缺损不能修复，而影响功能者；少数痉挛性瘫痪影响功能者。肌腱移位手术受术者最小年龄应以患儿能与医生合作为准，一般主张在5岁以后。在肌腱转移前，须矫正已存在的挛缩畸形。须先查明肌肉瘫痪情况及产生的各种畸形，然后考虑用那些肌肉去平衡。分离肌腱要仔细，并注意保护支配该肌的神经和血管。转移的肌腱，其通路尽可能取直，以减少阻力。肌腱转移的部位，依畸形而定。如足内翻畸形，则可将止点多靠近腓侧；反之，则多靠近胫侧。新止点固定在骨组织上比较牢靠。术后石膏固定，保持该肌于松弛位。软组织手术固定4～6周，骨性手术固定6～12周。早期功能锻炼，以免粘连。

临床出现下述症状常采用肌腱移位术，其手术种类及要点有：

(1)髋关节动力肌群瘫痪： ①外展肌瘫痪时，可用髂腰肌转移到股骨大转子，但股四头肌肌力必须良好，以免术后屈髋功能丧失。②内收肌瘫痪时，可将腘绳肌起点的坐骨结节转移到耻骨下支。

(2) 膝关节伸肌瘫痪： 如股四头肌瘫痪，肌腱转移是恢复自动伸膝的方法。①常采用股二头肌与半腱肌转移到髌骨。因为步行时先屈髋后伸膝，屈髋时股二头肌及半腱肌均呈紧张状态，有利于伸膝。②也有用缝匠肌与阔筋膜张肌转移者，但效果不如股二头肌与半腱肌转移。行上述两种手术时，臀大肌及腓肠肌的肌力必须良好;膝关节无屈曲或挛缩畸形。有严重髋、踝或足部肌肉瘫痪而不适宜手术者，不能作此手术。

(3)足、踝关节周围肌群瘫痪： ①胫骨前肌部分瘫痪可引起马蹄、马蹄凹弓或马蹄外翻足畸形。 一般采用长伸肌向第一跖骨转移或合并施行跖筋膜切断术，既能矫正足踝关节功能的不平衡，又可制止畸形的发生。②胫前肌完全瘫痪可引起马蹄凹弓足畸形，可用腓骨长肌向足背移植， 有时须同时施行跖筋膜切断术和长伸肌后移术，效果确切。③单纯腓肠肌瘫痪可引起严重的仰趾足畸形，可将胫前肌转移到跟骨跟腱上，也有用胫后肌与腓骨长肌移到跟骨上的，此术虽不能完全制止畸形，但对减少畸形是相当有效的。

(4)肩部周围肌肉瘫痪：肱二头肌瘫痪引起的功能不全是严重的，虽有完整的前臂及手指，但不能发挥其应有的功能。对此，常将胸大肌转移到桡骨结节上。另有全胸大肌转移术，此法实际上是前一手术的改良，所不同的是胸大肌的胸骨部在肱骨的上端切断，转移到肩胛的喙突上，使该肌更接近肱二头肌的解剖位置。但转移的肌肉必须坚强有力，且前臂及手的肌力需完整。三角肌瘫痪时，斜方肌转移术效果不确切，一般主张行肩关节融合术。

(5)前臂、腕关节周围肌群瘫痪，如为不能修复的桡神经创伤所致的腕下垂畸形，因其瘫痪的肌群不同，宜按不同的肌群瘫痪作相应的肌腱转移术。一般常用桡侧腕屈肌转移到拇长伸、短伸肌和拇展肌腱;以恢复外展、背伸拇指的功能，再将尺侧腕屈肌转移到指总伸肌、固有食指伸肌及小指伸肌，以恢复背伸小指的功能。

肌腱松解术肌腱本身与周围组织形成瘢痕而粘连，影响肌腱滑动，使肢体功能发生障碍时，用手术分开粘连，重建滑动功能。常用于创伤、感染、术后等原因引起的肌腱粘连。要求无损伤操作，彻底松解，充分止血减少再粘连，术后应早期活动防止再粘连。切除瘢痕及腱鞘，保留滑车，要有良好的腱床。

肌腱固定术某些肌腱滑脱、关节不稳定用肌腱固定术以稳定肌腱及关节，并改变肌力分布，使之达到平衡。应用于肌腱脱位；某些习惯性关节脱位；代替瘫痪的肌肉或断裂的肌腱以稳定及平衡。

手术种类及要点为①腓骨长、短肌腱复发性脱位，可用跟腱外侧缘分开一条作固定，为避免粘连，可将跟腱的光滑面对着肌腱。②距骨内翻地半脱位合并功能障碍时，可用腓骨短肌腱穿过外踝作固定，肌腱的松紧要求适度。③儿童型的连枷足作踝关节前方肌腱固定，以防足下垂，此为预防性手术。④大脑性瘫痪时作腘绳肌在股骨下端固定，以纠正屈髋、屈膝畸形。

肌腱切断术是切断某一肌腱或肌群的起点或止点，以解除该肌的挛缩或短缩所致的畸形或功能障碍。应用于①矫正肌挛缩所致的畸形，如先天性肌斜颈，可作胸锁乳突肌切断术。②消除妨碍矫正畸形的因素，如先天性髋关节脱位作内收肌切断术，使之易于复位，并减少并发症。③改善肌痉挛，因肌力不平衡所致的动态畸形。如大脑性瘫痪时作部分内收肌切断及腓肠肌起点切断等。④改善部分肌肉瘫痪所致肌力不平衡引起的畸形，如脊髓灰质炎所致的阔筋膜张力增强; 髋内收肌无力而引起的髋外展畸形，可作髂胫束切断术。

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练涛 - 副主任医师 - 山西医科大学第一医院 康复科