胃网膜右动脉

胃网膜右动脉是来自胃、十二指肠动脉，维持胃大弯部分的血液供应。胃十二指肠动脉的分支。此支沿胃大弯穿大网膜前壁的两层腹膜间左进与脾动脉的胃网膜左动脉吻合；沿途向上分支与胃左、右动脉至胃的小支吻合；向下发出网膜支，参加大网膜的动脉弓。

胃网膜右动脉的解剖结构：胃网膜右动脉（rightgastroepiploic artery）起自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯由右向左，沿途分支到胃前后壁及大网膜，与胃网膜左动脉相吻合，分布至胃大弯左半部分。在起始部发出幽门支，分布于幽门。沿途向上发出胃支，分布于胃大弯右半部的前、后面，与胃右动脉的胃动吻合；向下发出网膜支，分布于大网膜。网膜支中有几条比较粗大，称为大网膜左、中、右动脉。大网膜中动脉一般分为2-3支，分别与大网膜左、右动脉吻合成弓。弓的位置主要位于大网膜的远侧部，亦有少数位于大网膜中间部或近侧部。

胃网膜右动脉的临床解剖结构：胃网膜右动脉发出后在大网膜的前两层之间沿着胃大弯自右向左行，除供应胃体下部和大网膜外，还分支供应幽门。胃短动脉和胃后动脉发出后主要分布于胃底的左侧。这些血管最主要的吻合是在胃大弯侧的胃网膜左动脉和胃网膜右动脉之间的动脉弓吻合，以及胃小弯侧胃左动脉和胃右动脉之间的动脉弓吻合，除此以外，各条胃的动脉所发出的小分支进入胃壁以后均有纵横交错的血管吻合形成。

其中胃短动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉的来源恒定，均来源于同一血管主干；胃左动脉多直接来源于腹腔干；胃右动脉和胃短动脉的来源变化较大，可起自于多个部位。因此，当有手术涉及到这两条动脉的分布区域时，应特别注意，防止术后并发症的发生。有研究认为沿胃大弯和胃小弯走行的动脉吻合弓上发出许多胃前、后壁动脉，这些动脉成对地直接向大、小弯发出小分支，与本文观察相一致。有研究观察到胃的动脉及分支有其主要的分布范围，变异较少。贲门部和胃底部主要为胃短动脉和胃网膜左动脉的分支分布，胃体部胃小弯侧有胃左动脉和胃右动脉的分支分布，胃大弯侧有胃网膜左动脉和胃网膜右动脉的分支分布，幽门部主要有胃网膜右动脉的分支分布，与国内学者的研究相近。而且每个局部的血管之间都存在较为丰富的血管吻合，所以做胃切除手术时，应注意按胃动脉分布进行操作，即可减少术中出血，又可保证术后残胃的血液供应。

临床意义胃网膜右动脉用于冠状动脉旁路移植手术已有10 余年的经验并取得了良好的近远期效果。 Louagie 等应用超声研究发现，胃网膜右动脉血流量高于大隐静脉血流量，但无显著性差异，胃网膜右动脉血流量在手术完毕后可自行增高，可能系血管痉挛的解除和远端血管床阻力降低所致。近期并发症主要是胃大弯与胃网膜右动脉蒂上出血，需再次手术止血。其发生原因可能与游离血管时止血不彻底或使用银夹钳夹血管分支止血银夹脱落所致。

手术应用冠状动脉移植术用血管的选择

胃网膜右动脉用于右冠脉或后降支、后侧支旁路移植较好，也可用于回旋支、对角支和前降支，原位移植优于游离移植，用于右冠脉系统移植以原位移植为佳，而用于前降支、回旋支系统时,因血流方向或长度所限以行游离移植为好。胃网膜右动脉原位移植时，胃网膜右动脉的走行虽然可经胃后膈肌切口到达心包腔，但大多数是走行于胃、肝左叶前面,经膈肌切口到达心包腔。

手术方法多支血管病变病例取标准的前胸正中切口并延长至剑突下4～5 cm ，单支血管病变病例取胸骨下段上腹部小切口。纵劈胸骨后打开腹腔。从胃大弯中部开始分离胃网膜右动脉至幽门水平。因大网膜侧分支较少，可用电刀分离。胃大弯侧的分支切断后两端分别用4号丝线结扎。带蒂的胃网膜右动脉完全分离后暂不离断远端，待单侧或双侧乳内动脉游离完毕，全身肝素化后再离断乳内动脉和胃网膜右动脉远端。分别测定各血管的血流量,修剪各血管远端并局部应用罂粟碱溶液喷洒血管蒂使血管扩张,以无创血管钳阻断血流备用。单支血管病变手术采用心脏不停跳技术，多支血管病变在体外循环、心脏停搏下手术。以冷血或冷晶体心肌停搏液保护心脏。心脏停跳后切开膈肌约3 cm ，将胃网膜右动脉于肝脏前面经膈肌切口达心脏膈面。以7-0 或8-0 prolene 线行胃网膜右动脉与后降支端侧吻合，并固定胃网膜右动脉蒂于心脏表面以防其扭曲和减轻吻合口张力。再行其他血管吻合。心脏复跳后缝合膈肌切口并将胃网膜右动脉蒂固定于膈肌上。膈肌切口缝合不能过紧以免影响胃网膜右动脉血流。关闭腹腔前先缝合胃大弯与大网膜的创口，不放置腹腔引流管。

术后早期处理：术后早期处理与一般冠状动脉旁路移植术后处理相似，术后留置胃管1～3天。

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邓志华 - 主任医师 - 山西医科大学第二医院 消化