【进展】试述Ⅱ型睾丸生殖细胞肿瘤的诊治进展

来源：中华医学会男科学分会

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睾丸生殖细胞瘤（TGCTs）是男性中最常见的恶性肿瘤，约占所有睾丸肿瘤的93%，占人类恶性肿瘤的1%，好发于14~44岁的男性。其中，Ⅱ型TGCTs最常见，且恶性程度高、诊治较复杂。

绝大多数Ⅱ型TGCTs患者会有明显的肿块，少部分患者则会出现远处转移的相关表现，如咳嗽、咯血、恶病质和呼吸困难等。βHCG和AFP在识别睾丸肿瘤上缺乏敏感性及特异性。目前研究表明，特异性表达的miRNA可用作Ⅱ型TGCTs的血清生物标志物。睾丸肿瘤影像学检查首选超声。对怀疑肿瘤转移的患者，可行胸部X线、腹部和盆腔CT检查。此外，MRI、PET对睾丸肿瘤的诊断也有一定的价值。组织病理学是TGCTs诊断的金标准。免疫组化可进一步确定组织类型，另外，在原发肿瘤不明显且存在转移灶的患者中，免疫组化可以更好地识别组织来源。

临床上可分为：Ⅰ期，Ⅱ期（淋巴结受累）和Ⅲ期（转移至内脏器官）。其中，临床Ⅱ期又可细分为：ⅡA期、ⅡB期和ⅡC期，临床上常将ⅡC期和Ⅲ期TGCTs患者统称为晚期TGCTs患者。不同分期及组织类型的睾丸肿瘤患者在治疗及预后上需区别对待。 

1.手术治疗

Ⅰ期精原细胞瘤患者首选睾丸根治术，非精原细胞瘤患者对原发病灶也应尽早行此术式。对于临床Ⅰ期非精原细胞瘤患者，可行保留神经的腹膜后淋巴结清扫术（RPLND），对于晚期复发的患者，肿瘤更可能是化学耐药的，因此RPLND应该是无手术禁忌患者的首选，特别是在存有恶性转化畸胎瘤的情况下，不论瘤标水平如何，都应行该手术。对于临床ⅡA期或ⅡB期非精原细胞瘤，若患者瘤标升高，应在3~4个疗程的 BEP化疗后实施残留肿瘤切除。对于晚期TGCTs患者，在第一个化疗周期后，若瘤标水平下降但肿瘤质量增加，通常表明发生畸胎瘤综合征，应先按计划完成化疗，之后进行畸胎瘤的残留肿瘤切除术。当非精原细胞性TGCTs患者在化疗后出现残留的病灶影像学异常（病变>1cm）时，必须行肿瘤切除。对于复发，难治或晚期复发的肿瘤，挽救性化疗后残余肿瘤切除的指征甚至比一线治疗时更严格，即残留的病灶 <1cm也应该切除，因为在高剂量化疗（HDCT）后并不是很容易获得治疗第二次复发的良好补救措施。 

2.监测和化疗

Ⅰ期精原细胞瘤对高危（睾丸受累和肿瘤大小>4cm）患者进行单剂量卡铂化疗和监测。ⅡA期精原细胞瘤，如果拒绝放疗，可行化疗。ⅡB期精原细胞瘤，其膈下转移范围为 2~5cm，建议三个周期的BEP或四个周期的EP（E：依托泊苷；P：顺铂）化疗。晚期TGCTs患者的标准治疗仍采用BEP、EP或PEI（P：顺铂，E：依托泊苷，I：异环磷酰胺），预后良好的患者推荐行三个周期的BEP或四个周期的EP治疗。预后中等或不良的患者需要四个周期的BEP或PEI。在第一个化疗周期后必须评估肿瘤标志物水平，可以监测治疗反应。对瘤标下降不满意的患者，可考虑进行剂量强化化疗，但不建议使用 HDCT方案，对于一线化疗后肿瘤标记物仍呈阳性以及化疗过程中或3个月内的标准治疗后难治及肿瘤进展的患者，可以使用挽救化疗加手术治疗。标准挽救方案包括四个周期的TIP（T：紫杉醇，I：异环磷酰胺，P：顺铂）、VeIP（Ve：长春碱，I：异环磷酰胺，P：顺铂）和两个或三个周期的卡铂和依托泊苷HDCT。TGCTs患者中约有1% ~2%存在脑转移，对这部分患者来说初级化疗是一种适当的治疗方式。非精原细胞瘤 在临床Ⅰ期非精原细胞瘤中，肿瘤复发的最重要的预后因素是肿瘤血管或淋巴侵袭，因此对于高风险患者建议手术治疗后进行监测，对于复发风险较低的患者，建议进行3年的监测管理。拒绝接受监测的患者可行BEP的单周期辅助化疗，一个疗程的BEP化疗通常足以将复发风险从50%降低至3%。临床ⅡA期或临床ⅡB期非精原细胞瘤且肿瘤标志物升高的患者应接受3个周期的BEP或4个周期的EP治疗。如果任何一种血清肿瘤标志物的水平被归类为S2或S3，患者可能进展至临床Ⅲ期，并且具有中期或不良预后，此类患者应接受四个周期的BEP化疗。

3.放射治疗

对于ⅡA期精原细胞瘤，膈下转移<2cm，建议进行放疗。标准辐射场应从主动脉旁区域扩展到同侧髂骨区域（称为“曲棍球场”）以获得最佳治疗效果。对于晚期TGCTs复发时出现脑转移的患者，建议进行多模式治疗，即：颅内放疗联合全身化疗，可改善整体预后，但值得注意的是它可引起中枢神经系统毒性。

综上，目前与睾丸癌风险相关的新的遗传和环境因素尚未得到完全阐明，对于早期或晚期睾丸肿瘤的治疗以及难治或复发性肿瘤的新疗法尚未确定，因此，仍需要进一步去研究。

来源：泌尿科那点事儿