整合时代下的外科学

北京大学第一医院刘光年博士 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员，北京大学第一医院院长杨尹默 过去的一年是开启新篇的一年，我国首部肿瘤防治整合医学指南（CACA指南）落地生根。回望一年来CACA指南走过的路，3131名专家历经10个月的编写，包含53个癌肿的整合诊治指南，共计370万字。指南如同行车中的路径导航，对抵达目的地的最佳路线提出建议，现如今我们把“GPS”换成了自己的“北斗”，克服了国外指南在我国临床应用中的“水土不和”，围绕“防、筛、诊、治、康”全程管理理念，纳入大量我国临床诊治经验及国内患者数据，符合中国癌症患者人群特征及我国国情。CACA指南的发表，挑战与机遇并存，我们应不断追求学术，探索未知，造福患者，坚持守正创新，让中国人自己的指南，生根发芽、枝繁叶茂。 关于肿瘤的研究，早些年对于肿瘤如何切、怎么切、什么入路、消化道如何重建等技术层面的研究已不再是热点，而肿瘤该不该切、先做新辅助治疗还是直接手术等策略性问题成为了这个时代的主题。患者术后生存期最根本的决定因素是肿瘤本身的生物学行为，再其次才是技术方面的若干改良。单一学科单打独斗的时代一去不返，外科医生亦要告别传统理念，不再以肿瘤在形态学的完整切除为目的、而以肿瘤在生物学上的完全消灭为最终目标。CACA指南的推出以疫病为导向，以多学科合作为基础，指导思想需实现从以学科为中心到以患者为中心的转变，指南能够促进我国肿瘤诊治临床实践正常、有序、规范地开展。回顾百年外科发展，可叹、可为、可期，从注重技术到注重策略，从形态学到生物学，从外科学到肿瘤学，从局部治疗到整合治疗，是理念的进步也是学科的进步。我国肿瘤数据平台的建立初具规模，中国这么多病人、这么多经验，应该在发展的快车道实现弯道超车，发出自己的声音，与世界级的指南并驾齐驱。 CACA指南整合医学恰逢其时，整合不意味着肿瘤治疗中外科学地位的下降，在多学科整合的时代外科治疗亦应加强而不是削弱，外科治疗在肿瘤治疗方面仍然占据主导地位，但绝对不应该是主流。外科治疗仅能解决部分问题，解决不了根本问题，手术再扩大也是局部治疗，而肿瘤往往一发病就是全身性疾病，所以，我们应该转变观念。重视局部战场的同时，更应特别重视全面战场。整合的理念要求外科医师需要开始思考“辅助”、“新辅助”等肿瘤内科问题，而内科医师在拓展新辅助治疗的同时，学会思考“可切除”、“交界可切除”等外科问题，体现出学科的交叉与融合。在整合医学的基础上，如何进一步提高R0切除率进而改善预后，使既往在“surgeryfirst”理念下手术扩大化的基础上向整合医学转变，同时体现出外科技术水平提高及治疗理念的进步。 目前肿瘤系统治疗在时间与空间两个维度多有前移及拓展态势，从单药到多药组合，从术后辅助到术前新辅助，再从新辅助到全程新辅助，体现出从“极致”到“极限”的发展方向，将多学科诊疗进行整合，通过系统治疗为R0切除创造条件，将解剖学的完整切除变为生物学的根治，即是“surgerylast”的合理性所在。反观传统“surgeryfirst”策略面临越来越多的质疑与挑战，例如目前对交界可切除及局部进展期胰腺癌的诊疗已有共识，提倡先行系统治疗策略即“surgerylast”，对于合并高复发风险的可切除胰腺癌，也提倡“surgerylast”。虽然外科介入的时机呈现出后移态势，但空间并未受限，切除指征与切除率均有拓展，既往局部进展期及合并远处脏器寡转移被定性为不可切除的晚期胰腺癌，依托系统治疗及转化理念，均有成功开展的案例。从手术安全性、微创等方面评价，外科技术日臻完善，理念层面也正在从既往“能切尽切”的“极限”手术转变到“应切尽切”的“极致”手术。 中国如果没有世界公认的标准，就很难在世界发出自己的声音，有了行业的指南，专业才能规范，因为规范才能领先。我国首部肿瘤防治整合医学指南的推出，立足国内代表中国水平，注重国内临床实践和研究成果，参考国外指南，吸取长处，规避短处，突出我们的独到之处，发出中国声音，也是中国临床实践与世界临床实践的整合。整合时代外科手术从极限到极致，要有所不为，综合治疗从极致到极限，更要有所作为。外科医生应做到手上有术，心中有道，以术及道，以道育术。肿瘤防治要避免以偏概全、以点带面，盲人摸象，途虽远，行不止，独行速，众行远。外科学应在肿瘤学的引领下发展，个体化精准探索、专业规范化治疗，全程化患者管理才是未来的努力方向。肿瘤治疗贵在整合，难在整合，同时也赢在整合。