规范与建议 | 重症新型冠状病毒肺炎呼吸治疗流程专家建议

来源：中华医学会重症医学分会

文章来源：中华重症医学电子杂志, 2020,16(0) : E001. 

DOI：10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.E001

作者：郑瑞强*（江苏省苏北人民医院重症医学科）；胡明*（武汉市肺科医院重症医学科）；李绪言*（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重病医学科）；胡波（武汉大学附属中南医院重症医学科）；姜利（首都医科大学附属宣武医院重症医学科）；钟鸣（复旦大学附属中山医院重症医学科）；桑龄（广州医科大学第一附属医院重症医学科）；郑霞（浙江大学医学院第一附属医院重症医学科）；潘纯（东南大学附属中大医院重症医学科）；赵蓓蕾（中国人民解放军东部战区总医院呼吸与危重病医学科）；张伟（中国人民解放军第九〇〇医院重症医学科）

指导专家：童朝晖（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重病医学科）；杜斌（北京协和医院内科 ICU）；邱海波（东南大学附属中大医院重症医学科）

*对论文具有同等贡献，为共同第一作者

审阅专家：马晓春（中国医科大学附属第一医院重症医学科）；马朋林（北京大学第三医院危重医学科）；杨毅（东南大学附属中大医院重症医学科）

新型冠状病毒肺炎以发热、干咳、乏力为主要表现，多数患者在 1 周后出现呼吸困难，严重者快速发展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗方案（试行）》[1]中关于重症和危重症的主要临床诊断标准即为存在不同严重程度 ARDS 需要呼吸支持治疗。该方案在治疗方案中提出包括氧疗、经鼻高流量氧疗(high-flflow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)、 无创机械通气(noninvasive ventilation，NIV)、有创机械通气和体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等治疗，特别指出HFNC或NIV治疗时需密切观察 2 h，病情无改善或不能耐受时应及时行气管插管进行有创机械通气；有创机械通气应采取“肺保护性通气策略”；重度ARDS应实施俯卧位通气，如机械通气仍无法改善患者氧合，则应进行ECMO治疗。世界卫生组织（WHO）也于 2020 年 1 月 28 日出版更新了 2019-nCoV 相关重症感染临床指南[2]，该指南指出严重急性呼吸道感染(severe acute respiratory infection，SARI)患者标准氧疗无效时，HFNC或NIV应仅用于特定的低氧血症性呼吸衰竭患者，使用HFNC或NIV治疗的患者应密切监测是否出现临床恶化的情况。同样对有创机械通气提出小潮气量（tidal volume，Vt）、俯卧位和在肺保护性通气后仍反复低氧血症者实施ECMO的策略。

现有指南都没有提出具体的监测和实施指标，在目前数十家不同省份的医疗队和多家定点收治医院收治患者的情况下，迫切需要统一呼吸治疗流程规范，来提高治疗同质性，从而降低患者病死率。为此，新型冠状病毒肺炎重症、危重症患者治疗专家组在国家卫生健康委专家组专家的指导下，根据国家卫生健康委诊疗方案和WHO临床指南，结合国内外ARDS治疗流程[4-5]，制定新型冠状病毒肺炎重症和危重症患者呼吸治疗流程（图 1）。

图 1 重症新型冠状病毒肺炎呼吸治疗流程

本流程按照新型冠状病毒肺炎重症患者的改良氧和指数[ 动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)/吸入氧浓度(fraction of inspiration O2，FiO2)，P/F]严重程度进行分层分级，采取不同的呼吸支持策略。

一、轻度ARDS患者

即P/F在200~300mmHg(1mmHg=0.133kPa)之间的患者首选HFNC，HFNC参数设置为流量40~50L/min，FiO2 100%，期间密切观察生命体征和氧和情况，按照Roca等[6]方案观察 2 h，评估ROX指数，其中ROX指数=血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)/[FiO2×呼吸频率(respiratory rate，RR)]，HFNC治疗2 h后ROX指数≥3.85或SpO2≥93% 且RR＜25次/分者预示HFNC治疗成功率高，继续HFNC治疗；ROX指数＜2.85或SpO2＜93% 伴有RR＞30次/分者预示 HFNC 成功率低可转为无创通气，如果同时伴有：意识障碍；恶性心律失常；严重休克[去甲肾上腺素用量＞0.1 μg/(kg•min)]；急性呼吸性酸中毒（pH＜7.25）；气道引流障碍中的一项则转为气管插管有创机械通气；2.85≤ROX指数＜3.85或虽然SpO2＞93% 但 RR＞25 次/分者继续HFNC治疗，密切监测病情和生命体征观察至6 h，再次计算ROX指数，如果ROX指数仍然＜3.85或SpO2＜93% 伴有RR＞30 次/分者立即气管插管有创机械通气，ROX 指数＞3.85或虽然SpO2＞93% 但RR＞25 次/分者继续HFNC观察至12 h，再次计算ROX指数， 如果ROX指数＞4.88 或SpO2≥93% 且RR＜25 次/分者继续 HFNC 治疗并密切观察生命体征；如果ROX指数＜4.88 或虽然 SpO2＞93% 但 RR＞25 次/分者气管插管有创机械通气。既往研究[7]HFNC失败转为NIV治疗，如果NIV再失败则明显延迟气管插管有创机械通气，可能增加患者病死率。武汉市肺科医院前期HFNC治疗失败转为NIV的患者由于HFNC本身的支持条件已很高（氧气流量 40.50 L/min，FiO2 为 100%），因此几乎NIV均不能成功，最后均转为有创机械通气，因此在给出的HFNC支持条件下不能成功者，建议直接转为气管插管有创通气，不再转为NIV如不成功再转有创通气。

二、轻中度ARDS患者

即P/F在150~200 mmHg 之间的患者，初始选择NIV治疗，NIV初始参数设置为吸气相气道正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）8~10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气相气道正压（expiratory positive airway pressure，EPAP）5~8 cmH2O，FiO2 100%，既往关于 NIV 治疗 ARDS的研究提示，Vt＞9 ml/kg 是NIV失败乃至增加病死率的独立危险因素[8]］。因此流程建议NIV时观察2 h，如果 Vt≤9 ml/kg，继续NIV治疗，如果Vt＞12 ml/kg，立即停止NIV改为气管插管有创机械通气；如果Vt在 9~12 ml/kg之间，继续NIV密切观察6 h，如果Vt≤9 ml/kg则继续NIV，如果Vt＞9 ml/kg，则停止NIV改为气管插管有创机械通气。

三、中重度ARDS患者

(一)小 Vt 为核心的肺保护性通气策略

即P/F在150 mmHg以下以及初始实施HFNC或NIV治疗达到气管插管有创机械通气标准的病例，实施气管插管操作的医护人员用密闭防护式头盔自我保护，并立即予以面罩加压吸氧、充分镇痛镇静。建议应用可视喉镜实施气管插管。

插管成功后实施有创机械通气，有创机械通气按照ARDS有创机械通气流程[5]采用“肺保护性通气策略”。

初始设置的 Vt 为 6 ml/kg（理想体重），理想体重按照以下公式进行计算：男性理想体重(kg)=50＋0.91×[身高(cm)-152.4]，女性理想体重(kg)=45.5 ＋ 0.91×[身高(cm)-152.4]。

Vt 设定后在行机械通气时需监测压力指标，将吸气平台压控制在 30 cmH2O以下，若平台压＞30 cmH2O，需按照1 ml/kg速度逐步降低Vt，直至吸气平台压＜30 cmH2O或Vt降低到 4 ml/kg。

降低Vt同时为保证肺泡分钟通气量，避免CO2潴留，相应增加RR，每降低1 ml/kg Vt，需增加5次RR，增加RR后注意观察呼吸机流速时间曲线的呼气时间流速在呼气末达到零，如不能达到零，则需减少 RR 或调整吸呼比，延长呼气时间。

为保证患者安全，建议初始FiO2先设定为100%，此后待患者呼吸衰竭的严重程度明确后，可以根据氧合情况进行调整，根据 ARDSnet 推荐的 FiO2 与呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）关系，选择合适的FiO2及 PEEP将SpO2维持在 88%~95%。

(二)肺可复张性评价和肺复张实施与PEEP滴定

对于实施肺保护性通气策略的有创机械通气患者，需要 FiO2＞50% 才可维持目标氧和时，需要做肺可复张性评价，肺可复张性评价包括CT、超声、P-V 曲线、EIT等。

为提高医护人员床边可操作性，建议使用的方法为：将呼吸机的 PEEP从基础值增加到15 cmH2O，15 min后评价P/F是否改善，动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）是否下降，肺顺应性是否改善，上述 3 条中满足 2 条即可认为肺具有可复张性。具有肺可复张性的患者均应实施肺复张，目前常用的肺复张方法主要有以下3 种：（1）控制性肺膨胀法（sustained inflflation，SI）：采用持续气道正压方式，设置正压水平为30~45 cmH2O，持续 30 s；（2）PEEP递增法：压力控制模式，将气道压力上限设置在 35 cmH2O， 将 PEEP 每 30 秒上升 5 cmH2O，高压水平也上升5 cmH2O，当气道高压达到上限 35 cmH2O水平时，仅提高PEEP水平直至PEEP达到 35 cmH2O，维持30 s；（3）压力控制法：同时提高高压水平和PEEP 水平，一般高压升高到40~45 cmH2O，PEEP 15~25 cmH2O，维持1~2 min。建议使用医护人员最熟悉的肺复张方法实施肺复张。如果肺复张有效，则说明原设置的PEEP低，不足以避免呼气末肺泡塌陷，因此肺复张后要滴定PEEP，一般以最佳氧和法确定合适的PEEP水平，将PEEP设置为20 cmH2O，每2分钟减少2 cmH2O，直至氧和出现明显下降，氧和下降前次的PEEP可认为是此时患者需要的最佳PEEP，再实施肺复张后将PEEP设置为测定的最佳PEEP值。

(三)驱动压导向的通气策略

对于肺无可复张性患者和肺有可复张性但肺复张和滴定PEEP后仍然需要 FiO2＞60% 时P/F＜150 mmHg 者，在容量控制通气条件下，通过吸气末暂停测定吸气相平台压和呼气末暂停测定总呼气末正压计算驱动压（driving pressure，DP），有条件时监测食管压， 计算DP， 对于DP＞15 cmH2O 者给予神经肌肉阻滞剂并再次根据DP滴定Vt和PEEP。对于 DP＜15 cmH2O 但 Vt ＜6 ml/kg 同时伴有CO2潴留者可以适当增加Vt使DP≤15 cmH2O。实施上述治疗调整后，仍然存在FiO2＞60%情况下P/F＜150 mmHg，给予患者俯卧位通气，俯卧位通气时间≥12 h，俯卧位通气观察24 h，如存在FiO2＞60%，P/F＜100 mmHg，Pplat＞35 cmH2O，PaCO2＞50 mmHg且pH＜7.25情况时，实施静脉静脉ECMO治疗。

(四)高碳酸血症的处理策略

应用小Vt通气策略后若 PaCO2≤50 mmHg，且仅仅是呼吸性酸中毒，通常pH值在 7.25 以上，因此无需特殊处理。如果 PaCO2＞50mmHg，且pH值＜7.25，首先建议增加 RR，通过增加分钟通气量来增加CO2排出，但如果RR增加到 35 次/分，PaCO2 仍然＞50 mmHg，且因呼吸因素导致酸中毒pH值＜ 7.25，建议应用ECMO进行挽救性治疗。

(五)有创机械通气撤离

患者经过治疗后病情改善， 若平台压＜30 cmH2O，FiO2≤40%，PEEP≤5 cmH2O，可将呼吸机由控制模式更改为压力支持模式，当满足以下条件可以考虑撤离有创呼吸机：(1)神志清醒；(2)循环稳定，即无血管活性药物或多巴胺＜5 μg/(kg•min) 或去甲肾上腺素 ＜ 20μg/min；(3)呼吸机条件为压力支持通气、FiO2≤40%、PEEP≤5 cmH2O、SpO2＞95%或P/F≥250mmHg、35 mmHg ≤ PaCO2 ≤ 50 mmHg 或者浅快呼吸指数[Vt(ml)/RR]≤105。

建议拔管前做自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT），SBT可采用以下几种方法：(1)T管法，将患者与呼吸机断开，经气管插管吸氧；(2)持续正压通气（continuos positive airwaypressure，CPAP），压力设置在5 cmH2O水平；(3)压力支持通气（pressure support ventilation，PSV），PEEP≤5cmH2O， 压力支持水平设为5~7cmH2O。观察约30min。SBT 成功的指标为：浅快呼吸指数＜105，8 次/分＜RR＜35次/分，Vt＞4ml/kg，HR＜140次/分或者SBT期间较前变化＜20%，无新发心律失常，SpO2＞90%。

志谢：感谢奋战在一线的武汉市肺科医院新型冠状病毒感染的肺炎重症医学科全体医护人员

参考文献（略）

（收稿日期：2020-02-04）

（本文编辑：卫轲　李军亮）

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