【防控疫情】新型冠状病毒肺炎疫情期间方舱医院院内感染管理探讨

来源：中华医院管理杂志

文章来源: 中华医院管理杂志, 2020,36 (2020-03-08) 

作者:  吴文娟  何丽华  刘波  王莉  雷撼

DOI: 10.3760/cma.j.cn112225-20200301-00418

摘要

在新型冠状病毒肺炎疫情防控整体部署中，建设大型方舱医院，对轻症确诊患者“应收尽收”，十分重要。而做好方舱医院的医院感染管理，防止疫情传播，是方舱医院救治工作中的必要前提和重要保障。作者以武汉东西湖方舱医院运行流程为线索，对个人防护、环境卫生管理、使用后物品管理、职业暴露处置和出院患者管理等方面进行医院感染管理措施探讨，并分析运行中的常见问题，以期为其他方舱医院或临时救治机构提供参考。

“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”，是救治新型冠状病毒肺炎患者的重要原则。在“四集中”原则指导下，选定大型场馆改建成方舱医院，集中隔离和收治大量新型冠状病毒肺炎轻症患者，是疫情防控救治体系中的重要环节。但舱内集中收治患者数量多，且除了医疗救治外，安全保卫、餐饮服务、医疗废物处理、环境消毒等各环节的工作人员都需要进出医院，风险环节错综复杂，医院感染(以下简称“院感”)防控工作任务艰巨。武汉东西湖方舱医院由东西湖区武汉客厅展览中心改建而成，为武汉市建设启用的首批大型方舱医院之一，已收治患者1700余例，已治愈出院和转院患者1400例，至今未发生医院感染暴发事件和医护及外围工作人员感染事件，为疫情防控提供了有力支撑。现以该方舱医院运行流程为线索，对功能布局、个人防护、环境卫生管理、使用后物品管理、职业暴露处置和出院患者管理等方面进行院感管理措施探讨，并分析运行中常见问题，以期为其他方舱医院或临时救治机构提供参考。

东西湖区武汉客厅展览中心分为A、B、C、D 4个厅，为平行排列结构，各厅之间有约宽6米的通道。改造后的方舱医院相应分为4个舱，按照“三区两通道” [1]的功能布局要求进行设置（图1）。其中A舱可收治患者约700人，B、C舱收治各约400人，合计开放床位1461张；而D舱处设置移动P3实验室，未收治患者。医院在方舱南面广场搭建25顶帐篷，设置有指挥中心、职能辅助科室以及更衣室、值班室和入舱人员防护用品穿戴室。北面广场则为患者出入口、接诊处、患者洗浴室、卫生间和医疗废物暂存点；患者出入口和医疗废物出口分别位于北面广场的东西两侧，无交叉。

（二）设置入舱人员防护用品穿戴室：1500张床位的方舱医院通常24 h安排4个班次，每班次工作6 h，每次进舱人员总数约150人，全天入舱工作人员600余人。必须按照预计消耗量保证充足的防护用品供应，如因缺乏防护用品不能进舱，将影响收治工作的开展。每批进舱医务人员总体完成防护用品穿戴后，专人负责及时补充用量，尤其对口罩、护目镜等关键物资，若发现即将短缺，及时联系各舱护士长。

穿戴防护用品时严格按照规定流程，配备穿衣镜进行自查，尤其要对佩戴口罩的气密性进行检查。通常入舱时以团队为单位，成员间也可以相互检查穿戴是否合格。

（三）设置缓冲间：

1．医务人员：按照避免污染的原则，轻柔脱卸防护用品，特别注意在出口处要更换新的外科口罩和手套等。

2．防护物品：根据实际使用量，每天配备充足的口罩、手套、速干手消毒剂等。

（四）设置舱内和舱外污染区：

1．医务人员：保持防护用品的完好性，避免大幅度动作，出现防护用品破损时立刻手消后更换新的防护用品。若有职业暴露需立刻处理并报告，及时退出。

2．患者：及时为患者更换一次性医用口罩。由于方舱收治轻症患者，可以在舱内组织读书会、轻缓的舞蹈和呼吸操等，但是组织活动时避免患者近距离聚集。

3．环卫工人：工作接触患者排泄物、舱内医疗废物等，暴露于污水的风险高，因此在医护人员着装基础上，还须增加抗力强、防喷溅和防滑的个人防护用品。

从洁净区到污染区的布局，依次为更衣室、穿防护用品区、缓冲间、舱内、舱外污染区。各区域环境卫生管理要求如下。

（一）更衣室：①总体要求：保持卫生整洁，每天对环境卫生清洁至少2次；②地面：每日用500 mg/L含氯消毒剂对地面喷洒消毒或擦拭消毒至少2次；③空气：开窗通风，每日 2~3 次，每次＞30 min；④个人行为及饮食等：禁止在更衣室内聊天嬉戏，避免在更衣室内饮食。

（二）穿戴防护用品区：①总体要求：保持卫生整洁，每班次对整体环境、物品等进行整理；②地面：每日用500 mg/L含氯消毒剂对地面喷洒消毒或擦拭消毒至少2次；③空气：医务人员更换防护用品结束后，开启门窗进行通风换气，每次30 min。

（三）缓冲间：①地面：每日用500 mg/L含氯消毒剂对地面喷洒或擦拭消毒至少2次。②物体表面：每日用500~1000 mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾（75%乙醇或500 mg/L有效氯）对桌面等物体表面擦拭消毒至少2次；视各方舱进出人员数量，可适当增加环境物品表面消毒频次；有可疑污染时，应立即进行清洁消毒。③医疗废物：每天清理医务人员出口缓冲间医疗废物4次，建议时间点为7:00、11:00、17:00与23:00。④方舱医院缓冲间为临时隔板搭建出来的狭小区域，无给排风。缓冲间内空气不流通，需要使用等离子空气消毒机等有效的空气消毒设备进行空气消毒[12]。

（四）舱内：方舱医院临时由会展中心或体育场馆改造，舱内缺少自来水源，因此在环境卫生和消毒上更为困难，通常需要在舱外配置好消毒溶液后带入舱内。①环境/地面/患者用物品表面：2000 mg/L 含氯消毒液，浸泡，喷洒或擦洗，作用时间不少于 30 min，每日至少4次，必要时酌情增加；②办公用品：每班次用消毒湿巾（75%乙醇或1000 mg/L有效氯）对医务人员办公场所桌面、电脑等物体表面擦拭消毒，每日至少 4 次；③医疗废物：每日清理舱内的医疗废物至少2次。

（五）舱外污染区：

1．整体要求：由于方舱医院往往采用移动式厕所和洗浴间，污物收集和排水设施消毒需要频繁进行。环境地面每日用1000 mg/L含氯消毒剂喷洒消毒或擦拭消毒，每天至少4次，保持卫生整洁。

2．患者排泄物、呕吐物、分泌物处理：①移动厕所排泄物由专业环卫人员投药无害化后抽取至粪水车，集中消毒处置；② 如果地面被血液、呕吐物、排泄物等污染，先用 2000 mg/L 的含氯消毒液适量倒于污染地面，再用拖把清理干净；污染拖把用 500 mg/L 的含氯消毒液浸泡 30  min后，清洗干净， 晾干备用。 

3．医疗废物处理[13]：医疗废弃物及患者生活垃圾用双层黄色垃圾袋，常规密闭收集。每天至少清理运送1次，运送车辆的路线与运送患者路线不能重合。

①医护人员使用后的一次性防护服、口罩、手套、鞋套等，按照传染病医疗废弃物处置，统一焚毁。②舱内患者使用的一次性物品以及医疗废物，按照传染病医疗废弃物处置，统一焚毁。③检验采样标本如咽拭子、血液等，以及实验过程中产生的废弃物，应在P3实验室内采用121 ℃、高压、15 min灭活后，按照医疗废物处理流程处理。④重复使用的医疗用品如护目镜、防护面屏等，应丢弃在缓冲间（一脱间）配置好的1000 mg/L含氯消毒液中，每日上午从缓冲间取出护目镜、防护面屏等，用重新配置的1000 mg/L含氯消毒液重新浸泡消毒至少30 min，之后彻底冲洗，或用含氯浓度测试纸检测无消毒剂残留后方可重新晾干或烘干使用。

方舱医院工作人员区域位于舱外广场上，便于分散管理、减少人员聚集和职业暴露机会。所有工作人员每日上下班时需测量体温，超过37.3 ℃应及时报告。若防护用品破损，未接触内层衣物和皮肤时，立刻进行手消毒后更换新的防护用品，下班后按规定流程退出工作岗位。若出现皮肤、黏膜暴露或锐器损伤，需立刻用碘伏和75%乙醇进行皮肤消毒、用生理盐水冲洗眼睛，报告护士长后立即按规定流程退出工作岗位。发生职业暴露的人员，或无已知职业暴露但是出现体温升高或疑似呼吸道症状的人员，应退出工作岗位并隔离观察14天。

在出舱口用手消毒液消毒双手，踩踏含氯消毒剂（2000 mg/L）的脚垫3 s后离开方舱病房。出院患者换下来的衣物及生活用品作为医用垃圾集中焚烧销毁；不愿意销毁者，1000 mg/L有效氯喷洒消毒后打包（2层垃圾袋）带走。为每个出院患者准备 1 只清洁口罩，从舱外污染区进入舱外清洁区（广场外马路）时更换使用。在出口处，再次予以手消毒，踩踏含氯消毒剂（2000 mg/L）的脚垫后进入清洁区。将患者用过的床单、被褥等物品作为医用垃圾集中焚烧销毁；使用过的床垫、床头柜、椅子、开水瓶等，进行1000 mg/L有效氯喷雾处理或擦拭表面消毒，备新患者使用。

（一）防护物资保障：大型方舱医院每天消耗大量的工作人员个人防护物资，病区内患者也需要佩戴外科口罩以减少病毒传播来源。因此易发生防护物资短缺，同时捐赠物资中口罩、隔离衣、手消毒剂均存在不合适或不合格的状况。物资采购办公室应建立库存预警机制，至少储备3天的存量；所有防护物资的采购和验收均应在感控办指导和监督下进行。

（二）护目镜洗消：非一次性护目镜需要清洗消毒后重复使用，余氯残留损伤眼睛的现象常有发生。在方舱医院直接洗消，缺乏有效的洗涤效果监测手段，建议送往托管医院的洗消中心，或者交由专业的第三方洗消公司，每次洗消均需做好记录，保证可追溯。

（三）非医护人员监管：确保方舱医院工作人员零感染，警察、环卫、后勤保障人员的个人防护和操作行为是短板。在由院内感染管理专职人员对新进舱人员进行集中培训和实操演练的基础上，还要进行实地指导。脱衣间（如有设置专门的工勤保安通道应特别关注）配备专职护士24 h值班，提供帮助和监督。在医院运行中，重视对医务人员和外围人员的身体状况的监测，尤其发生职业暴露时须及时处理，密切跟踪，避免感染和杜绝传染。

（四）标识和警示：一些方舱医院患者出入口污染区无显著标识，易发生误入。除了清洁区和舱内病房张贴标识，污染区医疗废物暂存点、标本和医疗废物转运点以及转运通道等都应有醒目标识，并且有安保人员监管，防止误入误用。

在本次疫情防控中，临时方舱医院的建设在武汉疫情高峰时期缓解医院救治压力起了重要的作用。后期的方舱医院建设中，除了展览馆、体育馆，还有以学校、疗养院等改建的其他方舱医院，虽然环境设施和物理分区可能会有所不同，但感染控制的基本原则普遍适用，各方舱医院的具体感控措施将在运行中不断完善。

参考文献（略）

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