【答疑】患者网上咨询，怎样叙述病情更清晰？

来源：中华医学会围产医学分会

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最近许多患者因为受疫情的影响不能来医院就诊，在网上询问病情。网上咨询有局限性，由于医生不能面诊，完全依赖患者提供的信息，因此，对患者提供的信息要求会比较高。

但是许多患者并不能一次性的清楚地描述自己的情况，可能会出现关键症状一带而过、不提供既往诊治情况、未能清晰描述咨询目的，需要多次询问等情况，使得网上咨询的过程变得漫长。

此外，如果在咨询时提供的信息不全面不准确，还有可能误导医生，造成判断错误、延误病情的问题。

因此，如何正确描述病情，提出自己的需求是网上咨询的关键步骤。

为了能提高效率，尽量准确提供信息，让医生尽快做出正确的判断，在这里以消化系统症状“腹泻”为例，列出网络咨询时医生希望了解的内容，方便大家咨询时对照参考，以免遗漏。

总体来说，网络咨询时需要大家提供的内容和医生平时问诊的内容基本相同，主要分为几个方面：主诉、现病史、既往史和过敏史、家族史、辅助检查等。

1

主诉

用一句话概括，就是这次咨询要解决的主要问题是什么。比如说最近便血了，便血就是主诉。

主诉还应该包括发生症状的时间，比如便血一周，腹泻3个月。这样可以帮助医生判断是急性还是慢性病，做出判断的方向不一样，思考的内容也是不一样的。如果有多个症状，发生的时间也不一样，就要先判断哪些症状是最困扰自己的，在主诉里说出主要症状和发生时间，还可以写上症状加重或复发的时间，例如“间断腹泻3个月，加重伴便血5天”等等。大家不需要写出这么专业简练的句子，但是一定要清楚明白地写出主要症状和时间。

2

现病史

这是最重要的部分，主要指与本次咨询有直接关系的所有内容。

急性病比较简单，症状出现时间短，只要把这次的情况描述清楚就可以，包括诱发因素（例如劳累、受凉、进食不当等）、主要症状、出现时间、其他次要的症状、治疗用了哪些药（最好提供药名，不要只描述药的形状，医师是没有办法通过“白色小圆片”这类的描述判断药物的）、每次服用的剂量（因为不同药每片的剂量不一样，最好能说剂量，而不是每次多少片）、每天服药多少次、服药的效果。如果曾经到医院诊治，尽量提供病历、检查结果等资料，以及治疗效果。

慢性病需要提供从初次起病到现在的所有情况。有的患者可能会说：“我的病史都好几年了，反反复复发作，自己都记不清，写出来好几大篇，医生也未必有时间看，这种情况怎么办？”

下面是一个简单版的提纲，最好包括以下内容：

1

初次起病情况

症状（例如：腹泻要包括大便的具体情况、大便次数、形状、是否能见到黏液脓血、不消化食物等等，是否合并腹痛、发热等等其他症状）；

出现的时间；

当时在哪家医院诊治、做了哪些检查、诊断的是什么病（越全越好）；

治疗药物的名称、服用的剂量和次数、治疗时间（服药多少周或者多少月，如果中间药物有调整最好能说明）；

药物是否有效；

病情缓解时候的情况。

2

从初次起病到最近病情变化的整体情况

复发了大概多少次、复发的规律；

病情缓解时用药情况，病情加重时候的情况和用药情况；

如果用过特殊药物、做过手术一定要说明；

可以描述病情最重的一次发作的具体情况。

3

 本次发作的具体情况

这是本次咨询的目的，一定要提供细节，具体要求和急性病相同，包括复发可能的原因（减药/停药、饮食不当、劳累等等）、症状、发作时间、目前诊断和治疗情况、存在的问题。

如果照片更能说明问题，可以提供清晰的照片。

3

既往史和过敏史、家族史

主要包括自己同时患有哪些疾病，特别是需要服药的慢性病。药物过敏史一定要提供，避免医生在不知情的情况下推荐了过敏的药物。女性生育期患者要说明是否处于妊娠、哺乳状态。家族史主要指家族中的重大疾病，比如恶性肿瘤等等。

4

辅助检查

辅助检查提供了客观证据，对医生的帮助是很大的，如果有最近的检查，可以照成照片一并提供。

一般而言，血、尿、便这些检查结果越近越好。特殊检查，比如B超、CT、核磁、内镜等可以提供最后一次的结果。如果以往有过就诊经历，可以提供最后一次的病历，这些都有助于医生快速、准确地判断病情。

另外多说一句，CT、核磁检查一般提供医院出的报告就行，有的患者发来一张小小的图，上面密密麻麻的小照片，还有可能是反的，背景也不干净，这样的照片没有太多的意义。如果确实需要提供检查图像，尽量找专业人士帮忙，照出清晰度足够高的照片。

症状描述应尽可能细致

医生是很难通过一个两、三个字的词语来判断病情的，网上咨询时请患者尽可能多的提供细节。例如，不要就说“腹泻”，要说明大便一天多少次，大便形状是干结、成形、糊状还是稀水样的，能不能看到黏液脓血。腹痛最好能说明位置、描述疼痛的性质（绞痛、隐痛、烧灼样……）、持续时间、每次发作时的诱因，如何缓解的，疼痛的时候还有什么其他的伴随症状等等。如果有可能，尽量提供能说明情况的照片，这样能直观地让医生看到。

另外还要强调一点的是，病情咨询是说明文，不是魔幻小说，也不是议论文。需要的是客观、简洁、准确、冷静地描述自己的情况，不要夸大或者淡化，不要把自己想象中的、道听途说的事情夹杂在里面，也不需要比喻、拟人、夸张、衬托、排比等等文学手法。所以，用数字描述大便一天几次比“拉得都要不行了”对医生判断病情更有帮助。

最后一点想要提醒老病人，咨询的时候需要说明以往就诊的情况，对于本次咨询的问题一样要认真客观的描述清楚。千万不要只写一句话，比如“我这几天又开始腹泻了怎么办？”，而希望医生“脑补”完过往的所有就诊情况。不要图省事，一旦医生遗漏了曾经的就诊情况，可能连纠正的机会都没有。

在医院门诊面诊中，医生会有查体的环节，这是网上咨询无法实现的。因此，网上咨询时，医生对病史和辅助检查的依赖性会更高。在咨询前能够先好好整理回顾一下自己发病以来的情况，整理思路，找齐相关资料，提供尽量全面、准确的信息，这样沟通起来才能更为顺畅，医生才能够提供更专业、准确的意见。

来源：北京大学第三医院

作者：李军