董强教授：“跟着指南走”，实现卒中防治标准化、规范化、全程化

来源：中国卒中学会

卒中是一种发病率高、病死率高、致残率高的重大疾病。近年来，我国每年卒中的新发病人数在200万-250万之间，每年约150万人死于卒中。 

中国吸烟人群、超重或肥胖人群、高血压患者、糖尿病患者数量不断增加，导致卒中的发病率、死亡率迅速攀升，中国的卒中防治形势严峻。近几年，由于我国卒中防治相关技术广泛应用于临床实践中，卒中的防治工作、医疗服务质量显著提升。 

然而，中国的卒中医疗质量与国外相比，仍存在较大差距，特别是在3小时内静脉溶栓、合并房颤患者的抗凝治疗方面差距尤为显著。为了改善我国的卒中医疗质量，降低卒中患者的复发风险，以及缩小国内外卒中诊疗差距，我们有幸邀请到复旦大学附属华山医院神经内科主任董强教授就脑卒中的防控、医疗质量方面进行了深入交流。

现阶段我国卒中医疗过程质量指标的执行情况 

我国卒中流行分布区域广泛、医疗体系复杂化、卒中医疗质量参差不齐，亟需对卒中治疗规范化、一体化。2015年4月，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称《指南》），在美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》后，编写组结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新。 

在过去5年中，全国大约有近3, 000家医院的卒中质量控制中心通过中国卒中中心联盟（CSCA）构成“中国卒中中心网络建设”。在此联盟中，全国的医院遵循《指南》提出的建设标准和建设流程，改进卒中医疗质量。 

对此，董强教授总结道，“目前，我们仍在模仿美国‘跟着指南走’的质量控制模式，在过去的五年内获得了显著成效。在评价卒中医疗质量的13个关键绩效指标（KPI）中，中国有近70%的KPI指标已与国际标准水平接轨，但还有一些KPI指标离国际标准水平相差较大，例如静脉溶栓使用率，无论从适应症内或超出适应症来看，使用静脉溶栓的病人的比例仍远远落后于美国。截至目前，中国国家数据库的数据显示，中国近24%的医院使用静脉溶栓治疗，而同期的美国医院则接近80%，差距显著。”

缩小差距的关键：遵循指南，提高静脉溶栓使用率

目前，绝大部分伴有房颤的卒中患者采用的是抗血小板药物治疗，而不是口服抗凝剂治疗，这可能与医院设置的医疗流程有关，医生担心给患者使用口服抗凝剂带来的出血风险，退而求其次选择了抗血小板治疗。

为何中国医院较少使用静脉溶栓治疗？董强教授总结了如下原因：①不同地区，卒中病人的急救不仅与医院的急救体系有关，也与病人的教育相关，所以卒中发生时，他们错失了“时间窗”内有效的静脉溶栓治疗；②短暂房颤与卒中的发生、复发密切相关，在卒中患者中，由于部分医院全程监测的手段较少等原因，有相当一部分伴有间断性、短暂的房颤的患者的诊断率较低。

董强教授强调，此现象意味着各级医院的医生在卒中的二级预防、治疗、医疗服务质量建设中，没有遵循《指南》的规范要求，因为指南明确提出“静脉溶栓治疗是目前最主要的恢复血流措施”。

这就要求，首先，医生需要改变观念和遵循临床规范，将有利于患者获得更规范、有效的临床诊治；此外，医院需改善医疗服务流程，例如优化诊区设施布局，合理调配诊疗资源，以及医疗记录实时反映医疗服务质量等，努力实现卒中诊疗的标准化、规范化、全程化。

致力卒中诊疗“一体化”，加强口服抗凝剂使用率

上海的医疗服务质量控制主要将卒中作为主要“抓手”，实现了医疗服务一体化。在此体系中，上海的各级医院均遵循国家的质量控制指标，在每一年度中均会对所有机构进行KPI管理，长期坚持以上海市的整个医疗数据系统反映医疗服务质量，并一直在逐步完善中。

董强教授强调，上海对于静脉溶栓治疗、伴有房颤的卒中患者的控制水平之所以处于在全国领先地位，是因为如果卒中患者伴有房颤，65%以上的患者将通过使用口服抗凝剂治疗，尤其是使用新型口服抗凝剂。该药物不仅方便、安全，而且患者的依从性较好。此外，国家出台的相关政策促使这些药物的价格在不断下降，适合患者长期使用。而使用抗血小板药物、中药则达不到以上效果，因为这些治疗方法没有循证医学依据，而且预防卒中的疗效也值得怀疑。

小结

总之，目前我国的卒中防止形势依旧严峻，这就需要医生、患者不断接受指南更新所带来的医学教育。此外，全国各级医院需遵循国家制定的质量控制指标，采用有循证医学依据的卒中预防、治疗措施，致力提高我国的卒中医疗服务质量。 

专家简介：

董强教授 

教授、博士研究生导师，曙光学者，上海市优秀学科带头人，上海市医学领军人才，上海领军人才复旦大学附属华山医院神经内科主任，中华医学会神经病学分会副主任委员，中国卒中学会副会长，上海市医学会神经内专委会主任委员，上海市医师协会神经内科医师分会会长，上海市神经系统疾病临床医学中心主任，上海市神经内科质控中心主任，《中华神经科杂志》副总编辑，SVN杂志副总编辑，上海市十佳公共卫生工作者（2015），上海卒中学会常务副会长，上海卒中学会青年理事会理事长。 

参考文献 

[1] 蔡小娟, 陈艳. 我国脑卒中流行及防控现状[J]. 广东医学, 2019, v.40(S1):218-221.

[2] 陈启义, 孙焱. 急性缺血性脑卒中治疗现状及进展[J]. 淮海医药, 2007, 25(1):91-92.

[3] Potpara T S , Lip G Y H , Apostolakis S . Newanticoagulant treatments to protect against stroke in atrial fibrillation.[J].Heart, 2012, 98(18):1341-1347.

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