流言：二甲双胍损害肾脏

来源：宝鸡科普

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辟谣：被广泛谣传的伤肾药物二甲双胍

天津市泰达医院  李青

肾脏是人体的主要排泄器官，许多化学物质、药物或者代谢废物都要随血液流经肾脏，所以肾脏特别容易受到药物及化学物质的“攻击”而“受伤”；此外，肾功能减退后，一些药物及代谢废物的排泄障碍，药物及代谢废物容易在体内蓄积而引发其他问题。

药物和肾脏的关系大致包括两个方面：

1、肾脏影响药物的排泄：肾功能下降后，会影响一些药物的代谢与排泄，导致药物在体内蓄积和中毒。

2、药物损害肾脏：药物及其代谢产物直接或者通过诱发自身免疫而损害肾脏。

药物对肾脏的损伤主要损伤肾小管和肾间质。三大常见具有肾损害的药物有：

抗菌素：氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等；

非甾体类抗炎药（解热镇痛药）：去痛片、安乃近、消炎痛、对乙酰氨基酚、氨基比林、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利等。特别提醒：感冒药中几乎都含有此类药物；

某些中药：马兜铃、木通、防己、厚朴、细辛等。

不过，有三大类药物，本身并不损害肾脏，却被民间盛传为具有肾损害作用。这三大类药物是：二甲双胍、降压药和降尿酸药。

我先说说二甲双胍。

二甲双胍通过增加肌肉、肝脏等外周组织对葡萄糖的利用、抑制糖原分解、增加胰岛素受体的敏感性等机制来控制血糖，是降血糖的基础用药，所有的降糖方案都应该在二甲双胍的基础上进行。

二甲双胍以原形从肾脏排泄，其清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾脏没有损害作用，而且从来也没有二甲双胍损害肾脏的报道。但是，肾功能明显减退后会造成二甲双胍在体内的蓄积，某种情况下可能使乳酸酸中毒的风险增加，尽管这个风险实际上是极低的。

二甲双胍的最小起效剂量为500mg/天（相当于格华止1片），最佳有效剂量为2000mg/天，成人最大推荐剂量2550mg/天。

蛋白尿不是二甲双胍的禁忌症，轻度的功能下降也可以使用二甲双胍。

2019年3月，《中国糖尿病杂志》发表了我国《二甲双胍临床应用专家共识（2018）》：

1、二甲双胍虽然经过肾脏排泄，但不会导致肾损害，只是对患者的肾功能（肾小球滤过率）有要求；

2、蛋白尿并不是二甲双胍的禁忌症，即使患者合并有严重的蛋白尿但肾小球滤过率达标，二甲双胍依然可以使用。

那么，肾衰竭患者使用二甲双胍如何调整剂量呢？

1、轻度肾损伤，肾小球滤过率＞60ml/min，该怎么使用就怎么使用，无需调整剂量。二甲双胍最佳治疗剂量是每天2000mg，相当于格华止每天4片；

2、中度肾衰，肾小球滤过率45~59ml/min，二甲双胍每天的使用剂量是1500mg（早500mg，晚1000mg），相当于格华止每天3片；

3、肾小球滤过率＜45ml/min，禁用。

而国际糖尿病联盟IDF的限制更加放宽，建议eGFR<30ml/min才禁止使用。

这下明白了吧，不是二甲双胍损害肾脏，而是严重肾功能减退后影响二甲双胍的排泄。所以说，二甲双胍损害肾脏完全是谣言。

虽然二甲双胍对肾脏没有损害作用，但二甲双胍也不是百分之百安全的。除了严重的肾功能衰竭之外，下列情况也禁止使用二甲双胍：

1、能够导致组织缺氧的急慢性疾病，比如心力衰竭、呼吸衰竭、严重感染、组织缺氧等；

2、肝功能不全、酒精中毒、酗酒；

3、脱水、糖尿病酮症酸中毒、休克、哺乳期等；

4、增强或造影检查：增强CT检查或者血管造影，二甲双胍容易导致造影剂的排泄受阻，从而使造影剂肾病的风险增加。因此做这些检查前需要停用二甲双胍，待造影剂排出后则可以恢复使用。

美国FDA最近对二甲双胍有一个评价：如果按照药品说明书使用，二甲双胍极少会引起乳酸酸中毒。按药品说明书使用二甲双胍时，乳酸酸中毒增加的风险要么为0要么接近于0，不应因此而影响临床治疗方式的选择。