脑积液

脑积液是指由各种原因引起的脑脊液分泌过多，循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在颅内过多蓄积。其部位常发生在脑室内，也可累及蛛网膜下腔，临床上常伴有颅内压增高。外科治疗以脑室腹腔分流术首选，术后常见并发症有分流管阻塞、感染、继发颅内出血、分流过度或不足、消化道症状等。

一、病因及相关疾病根据脑脊液循环动力学可将脑积液分为梗阻性脑积液和交通性脑积液。交通性脑积液通常指脑积液梗阻部位为脑室系统以外，主因大脑凸面或颅底蛛网膜粘连、颅内静脉回流受阻等引起脑脊液吸收障碍，而引起的脑积液。[2]梗阻性脑积水，是由于先天性或后天性因素造成的脑脊液循环通路在第四脑室以上受阻，使脑脊液流入蛛网膜下腔(或小脑延髓池)的通路发生障碍所引起的病理现象。

脑积液也可分为急性脑积液和慢性脑积液。

急性脑积液形成的主要原因包括：①血肿压迫脑脊液循环通路；②颅内血肿或脑水肿压迫颅内静脉窦，使其回流障碍；③脑内血肿破入脑室系统引起阻塞性脑积液；④蛛网膜下腔出血除因血凝块阻塞脑脊液循环通路外，还有蛛网膜绒毛被红细胞覆盖妨碍脑脊液吸收所致。

慢性脑积液多为交通性脑积液，颅内压一般在正常范围，多发生在伤后3周~6周内，也有少数发生在半年乃至1年以上。主要系脑脊液吸收障碍所致，红细胞或纤维蛋白产物阻塞蛛网膜下腔，蛛网膜绒毛颗粒纤维化粘连，将减少或停止对脑脊液的吸收，从而引起脑积液。

二、临床症状及鉴别诊断交通性脑积液患者的临床表现与年龄、颅内压力、起病缓急等有关，可表现为头痛、恶心呕吐、大小便失禁及认知障碍等.[3]梗阻性脑积水其临床表现于幼儿头大、"落日征"、呕吐、视力障碍、吮吸和进食困难、眼内斜、喉鸣音、头下垂、四肢无力或痉挛性瘫痪、智力发育障碍，甚至出现惊厥和嗜睡。在成人表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力等症状。

急性脑积液除有原发损伤表现外，还有颅内压进行性增高，意识障碍进行性加重；虽经手术清除血肿、挫裂失活脑组织及脱水等治疗，意识一度好转后又加深；减压窗处脑膨隆。CT或MRI显示脑室扩大和积血。慢性脑积液常表现为淡漠、共济失调、尿失禁等，部分患者脑室中度以上扩大却无临床症状。

随着CT和MRI等影像技术的发展以及颅内压监护的广泛应用，脑积液诊断相对容易。脑室扩大程度临床上有多种测量方法，其中松果体平面CT扫描上测量Huckman值，即侧脑室前角间最大距离加尾状核头部间距离，相对简便、准确。因此测量Huckman值可直观反映脑室扩大程度，结合颅内压监测结果对临床治疗有明确指导意义。

三、治疗原则急性脑积液原发颅脑损伤均行手术治疗，针对脑积液，早期在减压、血肿及挫裂灶清除同时或术后因高颅压先行脑室外引流，常规引流3d~7d，最长不超过14d。慢性脑积液行脑室-腹腔分流术。

①创伤后正常颅内压脑积液伴有进行性智力下降、痴呆、共济运动障碍、尿失禁等神经功能障碍者，行腰穿放出一定脑脊液后，临床症状能够改善者常提示预后良好，可行分流。②虽有脑室扩大而无神经系统体征，且伴有明显脑萎缩、间质水肿者不宜分流。③处于植物生存状态、去皮质状态、重度负氮平衡的重残患者伴发的脑积液行分流术，无助于功能恢复，还可能加重病情甚至导致死亡，手术应慎重对待。由于脑室出血、蛛网膜下腔出血是创伤性脑积液明确病因，早期通过脑室外引流、腰穿、持续腰大池外引流，争取早期廓清脑脊液，可以显著减少创伤性脑积液的发生。

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刘毅 - 主任医师 - 山西省人民医院 神经内科