上颌神经

上颌神经：上颌神经是三叉神经第二支，为感觉神经。起于半月节，自蝶骨圆孔出颅。可分为颅内、翼腭凹、眶内和面等四段。颅内段分出脑膜中神经，翼腭窝段分出颧神经、蝶腭神经和上牙槽后神经，眶内段发出上牙槽中神经和上牙槽前神经，面段为上颌神经支，即眶下神经。支配同侧整个上颌骨及同侧鼻、下唇、下睑、牙齿和软硬腭的感觉功能。

概述上颌神经系三叉神经的分支之一。此神经分布于眼裂和口裂间的皮肤、上颌的牙齿以及鼻腔、口腔的粘膜。上颌神经自三叉神经的半月节发出后，穿海绵窦，经圆孔到翼腭窝，延为眶下神经。其分支有：颧神经、蝶腭神经、上齿槽后支。上颌神经受损时，其分布区则感觉障碍。

上颌神经形态学结构及其走向上颌神经为感觉神经，起于半月节中分，向前沿海绵窦侧自蝶骨圆孔出颅，经翼腭窝上分，向外过上颌骨颞面上分，经眶下裂入眶，穿过眶下管，自眶下孔穿出至面部，一般将上颌神经分为颅内、翼腭凹、眶内、面等四段。

(1)颅内段：分出脑膜中神经分布于颅中凹硬脑膜。

(2)翼腭窝段：分出颧神经、蝶腭神经、上牙槽后神经。①颧神经，由翼腭凹起经眶下裂入眶，分颧面及颞面两支，穿过颧骨分布于颧弓、颧部和颞部皮肤；②蝶腭神经，常为两小支经翼腭凹至蝶腭节。蝶腭节位于翼腭凹内，近翼腭孔处，有感觉、副交感和交感三个根。自此节分出数分支，如眶支、鼻支、腭支、咽支。眶支，由眶下裂入眶，分布于骨膜及泪腺。鼻支，一为鼻后上支，由蝶腭孔入鼻腔后，分布于鼻中隔、上中二鼻甲黏膜、筛骨蜂窝内膜。一为鼻腭神经，沿鼻中隔向前下经切牙管出切牙孔，分布于上颌切牙、尖牙及硬腭前1/3的黏骨膜和腭侧牙根，于硬腭前部左右相连，并约于上颌尖牙腭侧与腭前神经相连。腭支为腭神经，分腭前、中、后三支。经翼腭管下降至腭。腭前神经穿翼腭管出腭大孔入硬腭，向前分布于上颌前磨牙、磨牙区的黏骨膜、腭侧牙龈及腭腺，并在尖牙的腭侧黏骨膜内与鼻腭神经吻合，合成上牙槽神经丛内环。腭中、后神经穿翼腭管出腭小孔，分布于悬雍垂、扁桃体及软腭。咽支为咽神经，自蝶腭节起，伴咽动脉穿咽管，分布于咽的鼻部黏膜。③上牙槽后神经，出翼腭凹至上颌结节后面发出上牙龈支，分布于上颌磨牙颊侧的黏膜及牙龈。然后经上颌牙槽孔进入上颌骨体内，沿上颌窦壁下行，分布于一侧上颌磨牙(第一磨牙颊侧近中根除外)、牙周膜、牙槽骨和上颌外壁。其在第一磨牙颊侧近中根处与上牙槽中神经相连。

(3)眶内段：发出上牙槽中神经和上牙槽前神经。①上牙槽中神经，在眶上管的后分发出，向前下行于上颌窦外侧壁，分布于一侧上颌前磨牙，上颌第一磨牙颊侧近中根，牙周膜，颊侧牙龈，牙槽骨和上颌窦黏膜并与上牙槽前、后神经相连，组成上牙槽神经丛的外环。②上牙槽前神经，在眶下管内发出，沿上颌窦前壁入牙槽，分布于一侧的中切牙、侧切牙及尖牙、牙周膜、唇侧牙龈和牙槽骨，并于尖牙处与上牙槽中神经有吻合。

(4)面段：为上颌神经的终支，即眶下神经，自眶下孔穿出后，分为睑支、鼻支、唇支。睑支分布于下睑皮肤及角膜，鼻支分布于鼻侧皮肤，唇支分布于上唇皮肤及黏膜。

上颌神经阻滞麻醉【适应证】

1、涉及上颌窦、高位埋伏的第三磨牙、上颌骨部分切除、上颌骨骨折以上颌骨畸形矫治的手术。

2、因局部炎症而不宜行眶下神经阻滞或浸润麻醉时。

3、鉴别第二支三叉神经痛时。

【麻醉前准备】

1、常规术区皮肤消毒。

2、备好细长针头。并将消毒橡皮片置于距针尖4cm处。

【操作方法】

(一)口外注射法

1、注射点：于颧弓下，乙状切迹中点，作为进针点。

2、过程：注少许麻醉药于皮下，垂直进针直抵蝶骨翼外板，此时后退橡皮片使之距皮肤1cm即欲进针至翼腭凹的深度，不超过5cm。重新将针退至皮下使针尖向上10°，向前15°方向进针，直至调整后的橡皮片接触皮肤即可，回抽无血时注药3～4ml。

(二)翼腭管注射法

1、进针点：用25号细长针头，自对侧口角处向患侧腭大孔投影的标志粘膜凹陷处刺入。

2、过程：刺入后注药少许。再将注射器移至患侧，仔细探入翼腭管，此时注射针与上颌面呈45°，向上向后缓缓进针深约3cm，回抽无血时，注药2～3ml。

(三)眶下裂后方射法

1、进针点：自上颌第二磨牙根尖相应的前庭沟处刺入。

2、过程：针尖斜面沿颧骨面与矢状平面成30°，向上向内贴进上颌骨的颞下面，并与上颌牙的平面呈30°前进，深达3cm，回抽无血，即注入麻药2～4ml。

【麻醉区域】

同侧整个上颌及鼻、下睑、上唇和软硬腭。

【麻醉效果】

同侧上唇腭部有麻木、肿胀感，鼻腔干燥阻塞，还可能有恶心、呕吐。

与上颌神经相关的疾病三叉神经痛：三叉神经痛是一种在面部三叉神经分布区内闪电式反复发作的阵发性剧烈神经痛，有人称此痛为“天下第一痛”。三叉神经痛是神经外科常见病之一，多数于40岁起病，女性尤多，其发病右侧多于左侧。三叉神经痛可分为原发性(症状性)和继发性两大类，其中原发性三叉神经痛较常见，可能因三叉神经脱髓鞘产生异位冲动或伪突触传递所致。

临床特点：

1、主要症状表现为历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧痛，每次常持续数秒，突发突止，通常无预兆，间歇期完全正常。疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显。轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发，这些点称为触发点。通常洗脸、刷牙易诱发第2支三叉神经疼痛，咀嚼、哈欠和讲话诱发第3支三叉神经疼痛发作，以致患者不敢洗脸、进食，表现面色憔悴和情绪低落。

2、次要症状严重病例伴有面部肌肉反射性抽搐，口角牵向患侧，称为痛性抽搐。同时可伴有面红、结膜充血、流泪和皮温高等。严重者可以昼夜发作，失眠或睡后易醒。疼痛特点：在头面部三叉神经分布区域内发生骤发、骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、刷牙或微风拂面时都会导致阵痛，三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而影响正常的生活和工作。病程可呈周期性，每次发作期为数天、数周或数月，缓解期数天或数年。病程越长，发作愈频病情愈严重，一般不会自愈。神经系统检查通常无阳性体征。

3、误诊分析依据疼痛的部位和性质，如无其他神经系统症状和体征，三叉神经痛的诊断一般不难。

(1)三叉神经痛需与继发性三叉神经痛，以及下列常见疾病进行鉴别。

1)继发性三叉神经痛：常表现为三叉神经麻痹并持续性疼痛，且合并其他脑神经麻痹，可由多发性硬化症、延髓空洞症和颅底肿瘤所致。头部CT和MRI可作出鉴别。三叉神经痛经常误诊为牙痛，有的患者拔牙后仍痛才确诊。一般牙痛呈持续性钝痛，局限在牙龈部，进冷热食物可加重，局部和放射线检查有助鉴别。

2)非典型面痛：多发生于忧郁和神经质的患者，疼痛模糊不定，通常为两侧，情绪是加重的因素，面部无扳机点。

3)鼻窦炎：为局部持续性钝痛，局部有压痛，可有发热、白细胞增多、流脓涕等炎症表现，鼻腔检查和X线摄片可确诊。

(2)三叉神经痛应与血管性偏头痛及头痛型癫痫区别：临床上对儿童或青少年出现的头痛或腹痛，除考虑血管性偏头痛外，还应进一步考虑有无头痛型癫痫和腹型癫痫。两者的鉴别：①头痛型和腹型癫痫患者发作时除头痛及腹痛外，还表现为对周围环境的接触能力丧失即意识障碍，而血管性偏头痛除少数人有晕厥外，神志清楚；②癫痫患者多有肢体抽搐现象，而偏头痛较少抽搐；③癫痫患者可在睡眠时发作，偏头痛发作于睡眠时消失；④癫痫患者有偏头痛史者占1%～3%，而偏头痛有家族史者达70%左右；⑤癫痫患者发作时常有痫性放电，而偏头痛发作脑电图基本正常；⑥抗癫痫治疗，患者头痛和腹痛缓解，而偏头痛对抗癫痫药物治疗效果差，仍可反复发作。

辅助检查1、首要检查

(1)颅脑CT、MRI检查：可发现颅脑肿瘤、炎症等。炎症是继发性三叉神经痛的常见病因，在肿瘤中脑桥小脑角肿瘤占多数，其中胆脂肿瘤占首位，炎症是指脑桥小脑角的蛛网膜炎。

(2)脑干三叉神经诱发电位(BTEP)：三叉神经病变者BTEP有异常变化，且周围神经病变和中枢神经病变BTEP表现各异，故可用其作为一种新的可靠的评价三叉神经功能的电生理方法。

2、次要检查血糖或葡萄糖耐量实验：部分患者尚需作血糖或葡萄糖耐量实验以排除糖尿病性神经病变。

治疗要点：

1、治疗原则以止痛为目的，先用药物，无效时可用神经阻滞或手术治疗。

2、具体治疗方法

(1)基本治疗

1)继发性三叉神经痛的治疗：应针对病因进行，否则无法达到根治目的。

2)原发性三叉神经痛的治疗：对病程短、病情较轻者以药物治疗为主。常用的药物包括镇痛、镇静剂。有的学者认为原发性三叉神经痛是一种“癫痫样神经痛”，其发作性质与癫痫相似，故在临床上使用抗癫痫药物，如苯妥英钠、酰胺咪嗪等，并取得了一定的疗效。这些药物应在专科医师指导下服用。药物治疗无效时，则可采用无水乙醇作封闭治疗，本方法适用于各种患者，特别是年老体弱、一般情况较差或不愿手术者。经上述治疗无效，发作频繁或复发患者应考虑手术治疗。

(2)药物疗法：①卡马西平：0.2～0.6g/d，分2～3次服用，每日极量1.2g。开始每日2次，以后可每日3次。服药24～48小时后即有镇痛效果。②苯妥英钠：为白色粉末，无臭，味微苦。易溶于水，几乎不溶于乙醚或氯仿，在空气中易潮解。③中药治疗：中医对于本病主张辨证施治，根据不同的类型，给予针对性的治疗。

本词条内容贡献者为:

孙雅轩 - 副主任医师 - 山西省人民医院 神经内科