牛奶蛋白过敏

婴儿期最常见的过敏性疾病是食物过敏，由于牛奶蛋白是婴儿期主要的食物蛋白来源，所以婴儿期食物过敏以牛奶蛋白过敏最为常见。牛奶蛋白过敏可涉及全身各个系统，并以消化系统症状和皮肤症状为最主要表现。如：呕吐、反流、腹泻、便血、肠绞痛、湿疹、荨麻疹等。

病因及常见疾病牛奶蛋白过敏临床症状不典型，临床表现轻重不一，可表现为皮肤、胃肠道和呼吸道症状。也有食用牛奶蛋白致过敏性休克的报道。婴儿由于消化道屏障功能不成熟，肠壁结构松弛，黏膜通透性较高，小肠获得性免疫系统处理抗原的能力有限，接触过多的抗原或不适当的抗原破坏了肠黏膜的自身稳定，加之婴儿肠道正常菌群尚未建立，易使胃肠黏膜形成免疫炎症反应，出现相应的胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹胀、肠绞痛、消化道出血等。

鉴别诊断牛奶蛋白过敏因其累及系统较多且症状无特异性，需要与一些疾病鉴别。以水样便性迁延性或慢性腹泻为主者，应与乳糖不耐受、乳糜泻、小肠淋巴管扩张症、先天性或者获得性免疫缺陷、微绒毛包涵体病、Tufting肠病、先天失氯性腹泻、先天失钠性腹泻、内分泌肿瘤等鉴别。以黏液血便为主者，需要与侵袭性细菌感染、寄生虫感染、炎症性肠病、肠结核、肠白塞等疾病鉴别。以便血为主要表现者，需要与肠息肉、肠套叠、肛裂、胃肠道血管畸形、消化性溃疡等鉴别。以便秘为主要表现者，需要与先天性巨结肠，结肠冗长症，先天性脊柱裂等疾病鉴别。以呕吐和喂养困难为主要表现者，需要与胃肠道畸形、胃食管反流、先天性遗传代谢疾病鉴别。牛奶蛋白过敏患儿需要长期随访，以了解预后，食物蛋白介导的肠病，食物蛋白介导小肠结肠炎，食物蛋白介导的结肠直肠炎等与嗜酸细胞性胃肠炎，炎症性肠病等有交叉重叠现象，随访可减少漏诊和误诊的发生。

检查体格检查牛奶蛋白过敏的症状通常累及皮肤、消化道和呼吸道。需要观察患儿皮肤是否有皮疹；皮疹的分布范围；是否有渗出；苔藓化；抓痕等。腹部检查需要注意有无腹胀，有无包块，肠鸣音是否正常等；还需要检查肛门，包括肛周是否红肿，有无肛瘘，有无肛裂；便血患儿还需进行直肠指检。肺部听诊有无喘鸣音。此外还需要注意患儿的生长发育情况，对身高、体质量、头围的测量值进行评估。

实验室检查实验室检查包括体内试验、体外试验，以及其他内镜检查等。体内试验，如皮肤点刺试验、特应性斑贴试验和食物激发试验；体外试验，如血清特异性lgE测定、血清特异性lgG测定。

1.SPT：该检测方法灵敏度高（61%~83%），但特异性不高（51%~72%）。临床上当阳性对照（组胺）风团平均直径≥3mm，阴性对照（生理盐水）风团平均直径需与其他诊断方法结合用于确诊。皮肤划痕阳性者会出现假阳性结果，SPT检测的时间、体温、疾病状态、是否应用激素和抗组胺药物，以及操作者的技术、操作用品对试验结果均会产生影响

2.APT：该检测方法适用于迟发性过敏反应的诊断。1996年首次应用于特应性皮炎患儿。斑贴抗原与阴性对照比较，将斑贴抗原贴于背部肩胛区完好皮肤。48h后观察出现红斑即为阳性。研究发现，特应性皮炎患儿同时采用APT和SPT进行检查，APT检测迟发性过敏反应的阳性率显著高于SPT，进一步SPT、APT联合应用与单独应用APT进行诊断比较，差异无统计学意义。

3.食物激发试验：食物激发试验的适应证为，对于临床病史疑诊，SPT或sLgE（+），经可疑食物回避后症状改善者；病史以胃肠道症状为主，但SPT或sLgE（-）者，可经激发试验确诊。食物激发试验包括双盲安慰剂对照口服食物激发试验、单盲口服食物激发试验和开放性口服食物激发试验。DBPCF是诊断食物过敏的金标准，但实际上很难做到完全模拟的安慰剂。因此，临床上多应用OFC来帮助诊断。高度怀疑牛奶蛋白过敏的婴儿，应先回避牛奶蛋白，即立即开始更换配方粉（如深度水解配方和游离氨基酸配方，一般不建议大豆配方粉）。鉴于深度水解配方粉也可能因为有残存的变应原片段而引起过敏反应，故首选游离氨基酸配方粉。同时，停用可影响激发试验结果的药物（如组胺、激素等）1~2周。牛奶蛋白回避的时间一般持续2~4周。然后将从不能引起症状的小量（一般是唇剂量，即1滴）开始再次给予婴儿，逐渐增量至常量。每次加量前仔细观察相应的临床症状，监测生命体征，一旦出现有关临床表现时即停止。结束最后剂量后院内观察2h后，可嘱家长回家继续观察患儿情况。如果怀疑是非LgE介导的食物过敏，在家观察时间最长可至1个月。如果婴儿能耐受最大剂量，则为非牛奶蛋白过敏；激发过程中发生反应，则为牛奶蛋白过敏；不能完成所有剂量，则不能确定是否为牛奶蛋白过敏。食物激发试验的禁忌证包括：皮肤点刺试验强阳性；sLgE>95%阳性预测值；有急慢性疾病；严重湿疹；中度至重度营养不良；畸形；先天性疾病。在对122例1~5岁过敏患儿的食物过敏诊断性检查中发现，与食物激发试验比较，皮肤测试（SPT、APT）和sLgE检测的灵敏度较低。食物激发试验过程可能诱发严重过敏反应，最初阶段必须在有抢救设备并有变态反应专业医师的医院中进行，仔细记录试验过程儿童的生命体征变化。

4.sLgE：本项检查特异度高，但灵敏度低。临床以≥0.35kIU/L为阳性界值点，但是以胃肠道为主的牛奶过敏的患儿，通常是非LgE介导的过敏反应，故当结果为阴性时，需要进行食物激发试验帮助诊断。研究发现，所有儿童，sLgE≥15kU/L时，阳性预测值≥95%；≤2岁儿童，sLgE≥5kU/L时，阳性预测值≥95%[12]。

5.sLgG：虽然有研究认为在以胃肠道症状为主要表现的患儿中，该项检测有一定意义。但现如今sLgG的检测并未得到认可。需要大量的研究进一步明确。

6.内镜检查：牛奶蛋白过敏可引起相关的胃肠道黏膜损伤，单从临床症状来看与其他疾病难以鉴别，对于诊断不明的患儿，必要时可行内镜检查，以免造成漏诊和误诊。

7.食管24h阻抗联合pH值检测：对于嗜酸细胞性食管炎的诊断有帮助，嗜酸细胞性食管炎的症状与反流性食管炎相似，但本项检查往往呈阴性结果。

治疗原则人工喂养患儿均采用无敏（游离氨基酸粉）或低敏（深度水解蛋白粉）配方粉进行食物回避，混合喂养患儿继续母乳喂养。嘱母亲在哺乳期间禁食鸡蛋、牛奶、奶制品及蛋制品，并停用原配方奶改用无敏或低敏配方奶喂养。所有患儿同时给予枯草杆菌二联活菌散口服，腹泻重者加用蒙脱石散治疗，定期复诊。

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王艳 - 副主任医师 - 山西医科大学第一医院 感染病科