【述评】提高中国泌尿系结石研究水平的几点建议

来源：中华泌尿外科杂志公众订阅号

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作者：曾国华

作者单位

广州医科大学附属第一医院泌尿外科 广东省泌尿外科重点实验室

引用本刊

曾国华. 提高中国泌尿系结石研究水平的几点建议[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（4）：243-246. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200323-00220.

摘要

近年来我国在泌尿系结石的基础研究和临床应用方面不断取得突破性进展，令人瞩目，但仍缺乏高质量、系统性的研究体系和高影响力的研究成果。在提高我国泌尿系结石研究水平方面，我认为应重视开展高质量临床医学研究，改变观念和评价体系，打破专业屏障，促进多学科合作，加强泌尿系结石的转化医学研究，加强产学研合作以促进国产医疗设备的研发。多管齐下，以进一步提高中国泌尿系结石的研究水平。

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泌尿系结石是我国常见疾病之一[1]。近年在流行病学调查[1]、微创治疗[2-5]、排石治疗[6]以及结石预防[7]等方面均取得了一些受到国际同行认可的高水平、原创性研究成果，极大地推动了泌尿系结石研究的发展。尽管如此，我国在泌尿系结石研究方面依然存在着一系列的问题需要改进。一方面，国内多数临床医生缺乏必要的临床研究培训，使临床研究存在不同程度的设计缺陷，不能获得国际指南认可的循证医学证据；另一方面，尽管国内对泌尿系结石基础研究的投入不断增大，但从基础研究向临床研究转化方面，步伐仍然缓慢。本文通过梳理我国泌尿系结石研究的现况及存在的问题，对如何提高泌尿系结石研究水平提出几点建议。

一、重视开展高质量临床医学研究，在国际泌尿系结石指南中发出“中国声音”

纵观国际上泌尿系结石指南的制定过程，如欧洲泌尿外科学会（EAU）泌尿系结石诊疗指南和美国泌尿外科学会（AUA）泌尿系结石诊疗指南，其制定委员会的建立、文献检索、证据等级分类等，每个步骤都体现出极为严谨的科学态度。中国作为泌尿系结石的高发国家，在泌尿系结石的治疗，尤其是微创治疗方面拥有丰富的经验，然而在相关国际指南中却很少有来自中国的高质量临床研究结果。以EAU泌尿系结石诊疗指南为例，2008—2019年该指南共引用文献1 244篇，其中来自中国的研究61篇，仅占5%。尽管近年来EAU泌尿系结石诊疗指南引用中国研究的数量逐渐增多，从2009年的1%升至2019年的7%，但总体来说引用比例仍然较少，尤其是与治疗决策密切相关的参考文献少之又少。在2019年更新的AUA泌尿系结石诊疗指南中，共引用156篇参考文献，但没有一篇是来自中国的研究。虽然我国泌尿系结石临床研究蓬勃发展，但是临床研究种类繁多且层次差异非常明显；同时，由于认知、时间、经费、经验等方面的不足或欠缺，临床研究常出现一系列问题，如研究执行前未科学地估计样本量、研究设计存在缺陷、评价指标不合理、研究目的不清晰、立题依据不充分等。因此，如何提高我国泌尿系结石临床研究的质量，为中国泌尿系结石诊疗指南提供可靠的依据，在国际指南中发出“中国声音”，是我们急需思考和着手去做的重要工作。

高质量的临床研究可促进医疗水平的提升和医疗技术的规范化，高层次、复合型人才团队是提高临床医学研究水平的基础。然而目前国内能够正确开展高质量临床研究的人员和机构并不多。2009—2019年ClinicalTrials网站上登记注册的泌尿系结石相关研究共有422项，然而中国临床医生牵头的项目仅为23项，占5%。目前国内多数有着丰富经验的临床医生骨干，在学生阶段并没有接受系统的循证医学理论教育，同时由于担负着非常繁重的临床医疗工作，并无闲暇时间进行系统的循证医学培训，所以很难设计并执行符合循证医学原则的高质量的临床研究。因此，在实际工作中我们应特别注重培养临床研究的专业人才，为开展高质量临床研究奠定坚实的基础。

二、改变观念和评价体系，正确、有序地开展多中心临床研究

近年来，泌尿系结石的多中心临床研究越来越受到研究者的青睐，而且许多基金的立项也明确支持多中心研究。多中心研究一方面可促进研究者之间的相互沟通探讨，进而改善临床研究设计，从而得出更为可靠的研究结果和结论；另一方面，通过多中心研究实施过程中的规范化培训，还可以提高研究者的临床工作水平，促进研究队伍的建设和研究人才的成长。然而实际操作中，在合理运用多中心临床研究的方式方法以获得客观、准确、对临床实践有指导意义的研究结果方面，我们发现仍存在一些问题，需要不断摸索并逐步改进。

在多中心研究的执行阶段，除组建合理的多中心研究团队、制定专业的临床研究设计以外，研究的实施与执行也是至关重要的一环。由于大多数研究者来自不同层次的医疗机构，而且临床研究常有各种不可控因素，因而研究课题的实施和进度常常遭受各种阻碍难以顺利完成。在研究的实施过程中，我们不能寄希望于热情，亦不能仅强调责任心，更要有相应严格的管理制度与标准化流程，以及在研究过程中要定期地监督评估，及时发现和解决问题。

此外，我们应该肯定并承认多中心研究中不同的贡献者。目前国内的考核评估体系多数仅承认多中心研究的组织者或牵头单位，只认可发表论文或成果的部分署名（如第一完成人和通信作者）。在这种考核评估环境下，很大程度地挫伤了多中心研究中参与者的积极性，阻碍了多中心研究的开展。在评价成果方面，H-指数（H-index）不失为一种较为合理的计量方法[8]。H-指数定义为一个人发表的所有论文中有H篇论文分别被引用了至少H次，因此论文署名的顺序不会影响H-指数。总之，正确地肯定研究中不同的贡献者，改善评估体系，是促进开展多中心研究以及提高多中心研究水平的制度保障。

三、建立适用于国人的诊断标准及参考值范围

随着循证医学的发展，我国泌尿系结石诊疗指南的质量近年有所提升，制定指南的方法学趋于规范化，但在制定范围和目的、制定的严谨性和应用性方面与国际水平还有差距。部分内容是由国际泌尿系结石诊疗指南直接翻译而来，有些内容尚未考虑我国临床诊疗过程中的实际情况，引用我国临床研究证据较少，可行性在一定程度上受到限制，部分推荐意见有时并不适用于实际临床诊疗工作。目前国际公认的多数泌尿系结石相关诊疗规范及手术评分体系是在西方背景下发展而来的，如24 h尿液成分危险因素参考值范围、S.T.O.N.E.评分系统[9]等，鲜有国人数据支持。单纯照搬会因人群种族、生活习惯差异而产生一系列问题。我们需要通过严谨的临床研究设计与实施，建立适用于我国泌尿系结石特征的诊疗指南、参考值范围以及预测模型，以服务于我国泌尿系结石患者。同时，应避免低水平的重复研究，持续提高我国泌尿系结石的科学研究水平，为推动我国泌尿系结石的发展贡献力量。

四、打破专业屏障，促进学科交叉，实现多学科合作

医学的发展常常需要多学科的交叉合作，泌尿系结石研究也不例外。随着研究的不断深入，泌尿系结石往往与遗传和代谢相关，面对有些问题时，泌尿外科临床医生并不能够完全解决。泌尿系结石的研究往往需要整合多学科交叉研究成果，如研究泌尿系结石病因时，需整合肾内科学、内分泌学、流行病学、生物技术、生物信息学、矿化物理学等学科的研究成果，才能揭示环境、生活方式、体内代谢、遗传等因素对泌尿系结石形成的相互作用；又如目前呈现出治疗手段与高端医疗设备相结合的特点，微创治疗的手术器械或设备需要整合计算机学、临床医学、物理学、工学、人工智能等多交叉学科，需要医工相结合的新型医学应用型人才。新的药物、新的产品以及新的技术，从实验室研发到临床推广应用往往需要很长一段时间，在这过程中就需要研究者宏观把控、组织并协调各方关系和利益、打破不同学科壁垒、加强交流合作，实现数据结果公开透明、信息共享。

五、加强泌尿系结石的基础研究，促进基础研究向临床实践转化

毫无疑问，泌尿系结石的临床工作无论对于医生还是患者都应放在首位。但如果我们仅仅停留在临床层面，那么和几百年前的经验医学模式有什么区别呢？2009—2018年，《中华泌尿外科杂志》共发表泌尿系结石相关论文194篇，其中临床研究论文为173篇，占89%，而基础研究型论文仅21篇，占11%；同时期，即2009—2018年中国学者发表的泌尿系结石相关SCI论文1 869篇，其中基础研究相关论文243篇，仅占13%。上述数据一定程度上反映了我国泌尿系结石相关基础研究仍然较为薄弱，以后需要加强。

在科研工作中，从临床发现问题，再将临床问题带入基础研究并不困难，难点是如何将基础研究的成果再应用到临床的过程。人体内不同细胞之间，细胞与结石、尿液之间以及细胞内外不同信号传导通路之间相互作用是一个非常复杂的过程。因此，在泌尿系结石领域，很多体外实验中对某一细胞在某些特定条件受到刺激的研究结果都难以在体内实验得到进一步的证实。例如很多实验都用近端小管细胞系进行草酸钙晶体黏附实验，殊不知近端小管并不是晶体黏附的主要发生位置；又如应用含有高草酸的培养基培养近端小管细胞，实际上在动物体内近端小管并不可能达到如此高的草酸浓度，导致体外实验的结果在动物实验甚至临床试验时无法得到理想的结果。因此，选择合适的体外细胞模型是泌尿系结石研究者需认真思考的重要问题，也是至关重要的一环。

转化医学多是由体外到体内、再到人体的研究策略。缺乏公认合适的动物模型一直是泌尿系结石研究的瓶颈，很大程度上阻碍了泌尿系结石基础研究的发展及向临床转化。在多数泌尿系结石研究中，很多研究者使用乙二醇或乙醛酸来制造大鼠或小鼠草酸钙结石模型，而这类模型因其草酸钙晶体形成过程与人类泌尿系结石的形成过程存在着巨大的差异已经早被国外学者否定。近年来国际上陆续出现了基因敲除的肾结石动物模型[10]，然而这类模型相比于人体疾病仍有较大的差距，同时存在着模型不稳定、不能有效重复的问题。因此，探索合适的泌尿系结石动物模型仍是急需解决的重要问题，任重而道远。

当前开展基础研究，着眼点应落在临床需求驱动型的研究方面，如创立新的治疗方法、发明新的医疗设备、发现新的诊疗手段。研究成果（如论文和专利）一定要符合患者的需求，从而建立临床促进科研、科研再推动临床的良性循环。对于泌尿系结石研究而言，要以转化医学的学术思想为基础，搭建研究平台，形成系统的组织构架。在这个构架里基础和临床研究交相呼应，互为补充。

六、深化院企交流，加强产学研合作，促进国产医疗设备的研发

近年来，在泌尿系结石领域，中国医疗设备产业取得了较大的发展，如体外物理排石机、超微经皮肾镜、一次性电子输尿管软镜。我们在应用这些国产设备的同时，体会到了国产医疗设备的产品性能和服务质量在不断提升，一些产品甚至达到了国际领先水平。然而多数临床机构与企业深度合作不足，造成产学研结合不紧密的现状，导致其产品和相应技术不能满足临床的实际需求。国内临床医生与国外临床医生不同，在参与医疗产品研发方面往往没有太高的积极性。此外，医院和企业常缺乏完善的创新体系，创新链条不完整，研发布局不完善，在能力建设上也存在短板缺陷。因此，医疗设备产业在泌尿系结石领域仍有很大的提升空间。将产学研有机结合，充分利用医院、企业、高校、科研机构各自的优势，根据医院和临床医生的临床需求，由高校实验室或科研机构进行联合攻关，再由企业具体实施。临床医生应聚焦临床问题，树立创新意识，充分利用医院、高校和企业的资源，在各方支持下进行大胆的创新及探索，从而整体促进我国泌尿系结石国产化医疗设备的发展。

综上所述，近年来我国在泌尿系结石的基础研究和临床应用方面不断取得突破性进展，令人瞩目，但仍缺乏高质量、系统性的研究体系和高影响力的研究成果。在未来的工作中，我们应践行黄健教授倡导的“扬长避短、协同攻关、加速发展”原则[11]，提高泌尿系结石领域临床研究的质量，制定符合我国特点的泌尿系结石诊疗标准，促进临床研究与基础转化研究相结合，推动医学成果转化，为我国泌尿系结石研究事业的健康发展做出应有的贡献。希望在未来泌尿系结石的临床研究中，我们在国际上不再当旁观者、跟随者，而是做参与者、引领者，为助力“健康中国战略”目标而努力奋斗。

参考文献（略）

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