【解析】常规食管造影评估食管癌切除术后吻合口瘘的价值有待商榷

来源：中华医学会胸心分会

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食管癌的发病率越来越高且越来越严重。[1] 食管癌切除术后吻合口瘘是一种临床成本较高的并发症。[2,3] 幸运的是，如果能够早发现，小的瘘通常可以通过保守方法成功地进行管理。[4] 虽然食管造影常被用来在术后开始进食前检测瘘，但这项检查的价值仍值得商榷。[5,6] 本项研究的目的是评估食管癌切除术后常规食管造影在检测吻合口瘘中的价值。

方法：我们对一个单机构的食管疾病登记处进行了回顾性研究。这项研究得到了俄勒冈州健康与科学大学的机构审查委员会的批准，并向参与者提供了书面知情同意书。我们回顾了在2007年至2016年之间接受食管癌切除术的患者，这些患者在术后第7天左右重新接受了常规食管造影检查（无症状患者的对比研究）。如果没有发现瘘，则开始受限制的进行流食。三位独立审查者对病例进行了评估，以确定在常规食管造影期间或之后的任何时间是否发现吻合口瘘。放射学上的瘘是由阳性或可疑的食管造影确定的，而真正的临床上的瘘是由已证实或可疑的瘘而导致治疗上任何偏差所确定的。对常规食管造影中检查瘘的敏感性和特异性进行评估。医院收费是通过帐单查询获得的。评估者之间的一致性用Cohen κ评估。P <0.05被认为是有意义的。

结果：在进行的315例食管切开术中，有277例患者（96.1％）通常在术后第7天完成了常规食管造影（四分位间距为0）。其余患者存在常规食管造影的禁忌症，如持续性疾病或食管分流。平均年龄66岁(95% CI, 63.4-65.7岁)，其中257位(81.6%)为男性， 228名(72.4%)为接受颈部吻合的微创三联食管癌切除的癌症患者(258名(81.2%)) (表1)。

表1. 人数及临床特征

缩写：IQR，四分位间距

大部分食管造影结果正常(267例[96.4%])，患者可立即开始进食。10例食管造影结果（3.6％）为吻合口瘘呈阳性（n = 6）或可疑（n = 4）。其中有7例是真正的临床瘘，有3例（30.0％）被确定为假阳性，并且饮食改变无不良反应。无其他手术并发症。

总共确定了22例真实的临床瘘，其中7例（31.8％）已通过异常食管造影确定。15个瘘(68.2%)在之前正常的食管造影后出现（术后平均第9天；四分位间距为5.5天）。这等于敏感性为31.8%，特异性为98.8%，需要治疗的数目为38。相互之间有相当大的一致性，κ为0.85。

经常规食管造影术确诊瘘的患者的平均住院费用比临床确诊的有瘘的患者的住院费用（149764美元对228816美元）少了近80000美元（表2）。我们的常规食管造影收费标准为$ 149.00。

表2.按不同诊断方式识别出有瘘的患者的住院费用

缩写：NA，不可用；NNT，需要处理的数量。

a包括所有通过常规食管造影（例如，计算机断层扫描，临床和食管胃十二指肠镜检查）以外的任何方式接受瘘诊断的患者。

讨论：食管癌切除术后吻合口瘘与住院费用和发病率增加有关。[2,3] 我们已经证明，常规食管造影是高度特异性的，但对检测瘘缺乏敏感性，不能消除发生瘘的可能性。食管癌切除术后的大多数瘘是经过临床诊断的，不会在特定的术后某一天发生，这可能会指导研究或饮食开始的确切时间。

然而，常规的食管检查是便宜和安全的。虽然在常规食管造影检查中，仅有7例(2.2%)患者因常规食管造影检查出瘘而接受治疗，但如果瘘未被发现，这些患者可能存在严重的发病风险。[3] 据我们所知，在常规食管检查中被诊断为有食管瘘的患者，如果允许他们术后进食，其进展是否与那些有临床食管瘘的患者相同尚不清楚。但是，即使在少数患者中也要避免这种风险，并且可能以识别出的每次瘘5600美元的成本节省大约800,000美元，这可能会使常规食管造影术的价值超过其缺点。

Kelly R. Haisley, MD

Missy L. DeSouza, MD

Elizabeth N. Dewey, MS

Sabrina E. Drexel, MD

Yalini Vigneswaran, MD

John G. Hunter, MD

James P. Dolan, MD, MCR

1. National Cancer Institute. SEER cancer statistics factsheets: esophageal cancer. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/esoph.html. Accessed January18, 2019.

2. Jones CE, Watson TJ. Anastomotic leakage following esophagectomy. Thorac Surg Clin. 2015; 25(4): 449-459.doi:10.1016/j.thorsurg.2015.07.004

3. Agzarian J, Visscher SL, Knight AW, et al. The cost burden of clinically significant esophageal anastomotic leaks-a steep price topay. J Thorac Cardiovasc Surg.2018; S0022-5223(18)32931-3.

4. Lee DH, Kim HR, Kim SR, Kim YH, Kim DK, Park SI. Comparison of clinical outcomes after conservative and surgical treatment of isolated anastomotic leaks after esophagectomy for esophageal cancer. Dis Esophagus.2013;26(6): 609-615.doi:10.1111/dote.12011

5. Hu Z, Wang X, An X, Li W, Feng Y, You Z. The diagnostic value of routine contrast esophagram in anastomotic leaks after esophagectomy. World J Surg. 2017;41(8):2062-2067.doi:10.1007/s00268-017-3923-9

6. Jones CM, Heah R, Clarke B, Griffiths EA. Should routine radiological assessment of anastomotic integrity be performed after oesophagectomy with cervical anastomosis? Best evidence topic(BET). Int J Surg.2015;15:90-94. doi:10.1016/j.ijsu.2015.01.034

来源：CardiothoracicSurgery

作者：金子贤

单位：浙江省台州医院胸外科